Работа в одной команде

В рамках X Международного конгресса «Нейрореабилитация-2018» состоялся мастер-класс при поддержке компании EVER Neuro Pharma.

Инсульт – многогранная проблема, включающая профилактику, раннюю диагностику, лечение в остром периоде и реабилитацию. В течение 10 лет в России действует сосудистая программа, благодаря которой около 80% больных с инсультом госпитализируется в специализированные отделения. Сейчас акцент делается на ранней (в первые 12-48 часов от появления симптомов) реабилитации. Система реабилитационных мероприятий должна базироваться на трех основных принципах: комплексность, которая может быть обеспечена только при мультидисциплинарном подходе; преемственность на всех этапах реабилитационного процесса и индивидуальный характер построения реабилитационной программы.

Работа в одной команде
Мастер-класс «Работа мультидисциплинарной бригады»

В мультидисциплинарную бригаду (МДБ), возглавляемую неврологом, входят психолог, медицинский кинезиолог, имеющий высшее физкультурное образование, инструктор-методист ЛФК, эрготерапевт и логопед. Мастер-класс, посвященный  командному подходу в реабилитации больного после инсульта, прошел в виде соревнования МДБ из Воронежской областной клинической больницы №1 и  Городской больницы №26 (С.-Петербург).

В роли комментаторов выступили неврологи, кандидаты медицинских наук Светлана Чуприна (Воронеж) и Алексей Шмонин (С.-Петербург). Воронежцы привели случай инсульта у пожилого мужчины. Чтобы он начал участвовать в реабилитационном процессе применялся пациент-ориентированный подход и проводилась работа с дочерью больного.

Видео первого выступления.

Видео второго выступления.

В их выступлениях был сделан акцент на логистике работы МДБ: когда и кому из ее членов надо приступать к работе, как удалять подключичный катетер при переводе больного в палату ранней реабилитации (на 8-е-15-е сут. после инсульта), сколько раз катетеризировать гипоактивный мочевой пузырь, как  оценивать степень депрессии, когда пускать родственников в отделение реанимации (с первого дня), как и чему их обучать, как проводить кинезиотерапию.

Работа в одной команде
А. Шмонин

Обучение сиделок также входит в задачи МДБ. «Если есть сиделка, она должна быть с медицинским образованием и выполнять рекомендации бригады», – подчеркнула С. Чуприна. Фармакологическая поддержка реабилитационного процесса заключалась в назначении больному церебролизина (20 мл/сут), антидепрессантов (эсциталопрам 10 мг/сут), антикоагулянтов, антиагрегантов и т.д.  Церебролизин – пептидный гидролизат вытяжки из головного мозга свиней – применяется для лечения инсультов в течение многих десятилетий. В 2010 г. было завершено мультицентровое рандомизированное клиническое испытание (РКИ), посвященное применению церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в Азии (Cerebrolysin in patients with Acute ischemic STroke in Asia – CASTA). Анализ подгрупп с более тяжелым течением инсульта (более 12 баллов по шкале инсульта  NIHSS) выявил тенденцию к положительному эффекту при назначении церебролизина. Для изучения влияния церебролизина на восстановление двигательных функций в подостром периоде инсульта в Южной Корее было проведено РКИ E-Compass, в котором участвовало 70 больных с первичным корковым, подкорковым либо корково-подкорковым односторонним инфарктом мозга. Основная группа ежедневно получала трехнедельный курс церебролизина в дозе 30 мл  внутривенно, а контрольная – плацебо. В обеих группах выполнялась реабилитация по стандартной программе.  Состояние двигательных функций оценивалось с помощью шкалы Фугль-Майера (FMA); нейровизуализация процессов нейропластичности оценивалась с помощью диффузионно-тензорной МРТ (трактография) и функциональной магнитно-резонансной томографии покоя (фМРТп) до лечения, сразу после лечения и три месяца от дебюта инсульта. Сочетание стандартной реабилитации с лечением церебролизином оказалось безопасным. Также в подгруппе с тяжёлым двигательным дефицитом (FMA<50) к 90 дню было показано значимое улучшение двигательных способностей: клинически значимый переход из градации «минимальных движений» руками в «ограниченные» (в отличие от контрольной группы, которая не смогла перейти в следующую градацию и осталась в «минимальных» движениях верхней конечности). Более того, именно в этой группе, которая показала клинически значимые изменения, данные фМРТп подтвердили положительное влияние церебролизина на пластичность двигательного контура в коре головного мозга (motor network plasticity). В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом многоцентровом клиническом испытании церебролизина в сочетании с программой реабилитации в остром периоде инсульта CARS участвовало 208 больных из Румынии, Украины и Польши. Первичной конечной точкой являлись данные теста оценки функции руки АRАТ (action research arm test – ARAT) через 90 дней после ишемического инсульта. Данный тест используется для оценки грубой и мелкой моторики верхних конечностей с помощью  предметов различной формы, веса и размера: деревянных кубиков, шарика, металлических цилиндров и т.д. Церебролизин вводился внутривенно в течение 21 дня, начиная со вторых-третьих суток (48-72 часа) после инсульта, в дозе 30 мл в день. Три месяца спустя в группе получавших церебролизин  отмечалась меньшая выраженность  симптомов депрессии и более высокие показатели качества жизни. Также  церебролизин оказался лучше плацебо по большинству вторичных точек (шкала инсульта NIH, индекс Бартель, модифицированная шкала Рэнкина). При этом число  побочных реакций было таким же, как в группе плацебо.

У разбираемого больного благодаря слаженной работе МДБ удалось выполнить поставленные реабилитационные задачи и достичь цели: через неделю он смог  самостоятельно умываться и чистить зубы в положении сидя, обтираться мокрым полотенцем, надевать и снимать футболку.

Питерская МДБ была более креативна, представив сценку из трех частей: работу в палате, обсуждение в ординаторской и просмотр презентации. Одна из сотрудниц дебютировала в роли Зинаиды Ивановны – 82-летней женщины-педагога, впервые перенесшей инсульт и оказавшейся на больничной койке, а другая – в роли дочки Аси. Алексей Шмонин в роли  невролога выслушал представления  логопеда, реабилитационной медсестры, медсестры-координатора, физического терапевта, эрготерапевта, психолога, затем осмотрел больную, и поставил следующий реабилитационный диагноз: правосторонний гемипарез, дизартрия, асимметрия лица, статико-моторная атаксия, гиперопека со стороны родственников и медперсонала (хотя больная может есть самостоятельно, ее кормят с ложечки). Медсестра-координатор предложила направить дочь больной в школу инсульта, организованную фондом «ОРБИ».

Работа в одной команде
Петербургская МДБ в полном составе

В деле ухода за больными нет мелочей: нужны правильные тапочки, компрессионный трикотаж, кормление в положение сидя (минимальный угол  подъема кровати 60°), скользящие простыни и т.д. Курс реабилитации рассчитан на 3 недели, а потом больную выпишут домой, и через неделю осмотрят снова. Дочь Ася интересуется, есть ли в отделении «Локомат». «Нет, и он ей не нужен», – терпеливо отвечает невролог. «Есть ли таблетки для памяти?», – спрашивает дочь. В ответ звучит рекомендация больше общаться с матерью и включать ее в домашнюю деятельность. Для уменьшения тревоги и стресса больную надо лучше информировать о лечении. Инструктор ЛФК советует «вернуть больную в режим телесного самообслуживания», логопед рекомендует стол 1Б (протертая пища), а для формирования пищевого болюса применять загустители. В качестве фармакологической поддержки назначается церебролизин: во – первых, для коррекции когнитивных нарушений и, во-вторых, для ускорения восстановления движений в руке – внутривенно капельно в дозе 20 мл на физиологическом растворе за полчаса до начала занятий (на курс – 38 ампул препарата по 10 мл). Кроме того, рекомендовано использовать  транскраниальную магнитную стимуляцию и электростимуляцию. Психолог советует подключить дочь к процессу реабилитации матери. Через неделю больная должна самостоятельно кушать сидя с помощью адаптированных инструментов, а к концу курса реабилитации самостоятельно ходить в туалет. Невролог обращается к больной по имени-отчеству и заранее предупреждает ее о визите бригады. На обсуждение больной членами МДБ (включая составление реабилитационного диагноза) обычно уходит 10 минут.

Мультидисциплинарная реабилитации инсульта послужила примером для организации аналогичных бригад в кардиологических и онкологических отделениях. Это нравится как больным, так и специалистам, потому что дает реальный клинический эффект. Например, неврологи многому научились у нейропсихологов и логопедов, и наоборот. Вырос уровень клинического обсуждения и, соответственно, улучшились исходы. Как отметил А. Шмонин, «единственный способ работы в реабилитации эффективно, быстро, и с хорошим оборотом койки – это работа в команде».