Применение препарата Церебролизин одновременно с в/в тромболитической терапией: разбор клинического случая

Мужчина 53 лет поступил в неврологическое отделение спустя 1 ч после появления слабости и онемения левой стороны тела и нарушения речи.

Из анамнеза: пациент страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, диагностирована фибрилляция предсердий. До госпитализации пациент получал терапию блокатором рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокатором и ацетилсалициловой кислотой (АСК).

При поступлении: артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота пульса 80 уд./мин, масса тела 95 кг, оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) 8 баллов.

Лабораторные исследования: показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови и коагуляционных проб находились в пределах нормы.

Инструментальные исследования. ЭКГ: фибрилляция предсердий. Ультразвуковое исследование сонных артерий показало стеноз правой внутренней сонной артерии на 50% и стеноз левой общей сонной артерии на 30%. По данным ЭхоКГ, фракция выброса левого желудочка составляла 36%.

Данные нейровизуализации. МРТ: при поступлении (рис. 1) «ядро инфаркта» было четко видно в режимах DWI, ADC, CBV и занимало менее 1/3 бассейна правой средней мозговой артерии. Однако соответствующие признаки отсутствовали на КТ-снимках в режиме FLAIR и без контраста, что свидетельствует о том, что инсульт произошел в пределах 6-часового интервала.

Применение препарата Церебролизин одновременно с в/в тромболитической терапией: разбор клинического случая
Рис. 1. Данные нейровизуализации при поступлении. A. МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений (DWI). В. Карта измеряемого коэффициента диффузии (ADC). С. МРТ в режиме инверсии-восстановления с ослаблением сигнала от жидкости (FLAIR). D. КТ-снимок без контраста. E. Исходные КТА-снимки (CTASI). F. Проекция максимальной интенсивности (КТА-снимок). G. Перфузионная КТ: Карта среднего времени прохождения крови (MTT). H. Карта объема церебральной крови (CBV). I. Карта мозгового кровотока (CBF).

По данным КТ-ангиографии определена окклюзия правой средней мозговой артерии, а по исходным КТА-снимкам подтверждено неудовлетворительное коллатеральное заполнение. Перфузионная КТ показала обширную область гипоперфузии, занимающую почти весь бассейн правой средней мозговой артерии. Измеренная площадь зоны диффузионно-перфузионного несоответствия («ишемической полутени») позволяла выполнить реперфузионную терапию.

Лечение. Пациенту назначено:

  • внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП, алтеплаза, 0,9 мг/кг);
  • инфузионное введение препарата Церебролизин (30 мл);
  • дальнейшее лечение препаратом Церебролизин в той же дозе 1 раз в сутки на протяжении следующих 14 дней;
  • АСК (100 мг 1 раз в сутки) на 2-й день и в последующие 3 дня, затем АСК заменили на дабигатран (150 мг 2 раза в сутки).

На 2-й день терапии практически исчез неврологический дефицит (оценка по шкале NIHSS 1 балл). Контрольные КТ-снимки исключали кровоизлияние. На исходных КТ-, КТА- и ПКТ-снимках наблюдалась полная реканализация и реперфузия пораженной зоны. Отмечено исчезновение нескольких очагов повышенной интенсивности на картах DWI и ADC, что указывает на раннюю реперфузию (рТАП).

Применение препарата Церебролизин одновременно с в/в тромболитической терапией: разбор клинического случая
Рис. 2. Данные нейровизуализации спустя 24 ч. A. МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений (DWI). В. Карта измеряемого коэффициента диффузии (ADC). С. МРТ в режиме инверсии-восстановления с ослаблением сигнала от жидкости (FLAIR). D. КТ-снимок без контраста. E. Исходные КТА-снимки (CTASI). F. Проекция максимальной интенсивности (КТА-снимок). G. Перфузионная КТ: Карта среднего времени прохождения крови (MTT). H. Карта объема церебральной крови (CBV). I. Карта мозгового кровотока (CBF)

Нейропротективная терапия препаратом Церебролизин могла способствовать исчезновению нескольких очагов сверхострой ишемии (рис. 2).

Пациент выписан на 14-й день без неврологического дефицита.

Вывод

В представленном случае применения препарата Церебролизин в дополнение к в/в тромболитической терапии отмечено существенное улучшение функционального статуса пациента. Такая терапия безопасна и хорошо переносится, при этом геморрагической трансформации после тромболизиса не наблюдается. Исходом лечения была полная регрессия неврологического дефицита, которая вряд ли была возможна при применении этих видов терапии по отдельности ввиду высокой исходной тяжести инсульта. На основании этого было вынесено предположение о синергетическом действии препарата Церебролизин и препарата для в/в тромболитической терапии, который проявлялся эффективной реканализацией и восстановлением кровотока в пораженных областях головного мозга в сочетании с нейропротективным эффектом и стимуляцией нейровосстановления.