От когнитивных расстройств к деменции

В последнее время проблеме додементных лёгких и умеренных когнитивных нарушений уделяется всё большее внимание врачей и исследователей. Хотя лёгкие и умеренные когнитивные нарушения не являются столь тяжким социально-экономическим бременем, как деменция, тем не менее наличие даже лёгких когнитивных расстройств существенным образом снижает качество жизни пациента, а риск развития деменции среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями весьма велик и составляет до 10-15% в год. Поэтому, чрезвычайно важным аспектом для врача-невролога является диагностика когнитивных нарушений на додементных стадиях с целью как можно более раннего назначения терапии для предотвращения или задержки наступления деменции.

Краткий экскурс в историю КР

Критерии сосудистой деменции получили своё развитие в конце 60-х годов ХХ века, так в патогенезе сосудистых КР ведущее значение отводилось мультиинфаркнтному поражению головного мозга, что отличало нейродегенератривную БА от сосудистой деменции. В дальнейшем в качестве причины сосудистой деменции выделили наличие множественных больших и мелких (лакунарных) инфарктов. Позднее помимо инфарктов в качестве причины сосудистой деменции стали выделять инфаркт в стратегических для когнитивных функций зонах мозга, неинсультные поражения белого вещества головного мозга, кровоизлияния в мозг, состояния гипоперфузии головного мозга. В 1993 году Hachinski и соавт. предложили термин «vascular cognitive impairment» – сосудистые когнитивные расстройства, для обозначения когнитивных расстройств, развивающихся в рамках цереброваскулярных заболеваний.

Приведённые критерии лишний раз показывают насколько сложна диагностика лёгких когнитивных нарушений, в то время как УКН проявляются и диагностируются более четко.

Диагностические критерии легких и умеренных когнитивных расстройств

Диагностические критерии лёгких когнитивных нарушений. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А. Б., 2005.Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН (MCl-Revised), J.Touchon, R.Petersen, 2004.
1. Жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача.

2. Лёгкие когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера, выявленные при нейропсихологическом исследовании.

3. Отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал деменции – результат краткой шкалы психического статуса не менее 28 баллов.

4. 2я стадия по общей шкале нарушений (global deterioration rating, GDS).

5. Отсутствие нарушений повседневной активности, в том числе и наиболее сложных её форм.

1. Когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительней)

2. Признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время.

3. Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).

4. Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако, могут быть трудности в сложных видах деятельности.

5. Деменция отсутствует – результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов.

Необходимо отметить, что КР разной степени тяжести наблюдаются у подавляющего большинства пациентов (87%), перенесших инсульт. Так, снижение зрительной памяти и внимания преобладают у больных с глубокими очагами в правом полушарии головного мозга, а снижение слухоречевой памяти – у больных с очагами в левом полушарии

Сегодня, в силу различных обстоятельств, в клинической практике диагностируют в основном умеренные когнитивные расстройства и деменцию. Особого рассмотрения требует синдром умеренных когнитивных расстройств (синоним: «синдром мягкого когнитивного снижения»).

Синдромом УКР называют нарушения памяти и других высших функций у пожилых лиц, выходящие за рамки возрастной нормы (естественного старения), но не вызывающие социальной дезадаптации, на таком этапе развития их трудно отнести к какой-либо нозологической форме.

У больных с УКР могут наблюдаться:

  • умеренное снижение способности к концентрации внимания;
  • затруднения одномоментного восприятия нескольких стимулов;
  • ухудшение памяти на текущие события, имена новых знакомых, географические названия;
  • рассеянность, частый поиск забытых вещей.

Наряду с нарушением памяти и внимания, на преддементном этапе могут встречаться легкие речевые нарушения, выражающиеся в забывании имен и фамилий близких, трудности при подборе нужного слова, происходит оскудение лексики, наблюдаются легкие зрительно-пространственные нарушения (трудности ориентации в недостаточно знакомых местах). При этом у больных полностью сохраняется критика к своему состоянию, иногда они даже склонны преувеличивать имеющиеся у них когнитивные нарушения, что приводит к выраженной тревожности и депрессии. УКР часто сопровождаются утомляемостью, снижением настроения и тревожностью в связи с осознанием собственной неполноценности.

МКБ-10 для диагностики УКР предлагает следующие критерии:

  1. наличие снижения памяти, внимания и/или способности к обучению;
  2. субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе;
  3. отсутствие связи когнитивных нарушений с помрачением сознания;
  4. отсутствие деменции;
  5. органическая природа когнитивных расстройств.

Синдром УКР занимает как бы промежуточное место между обусловленными старением изменениями когнитивных функций и деменцией, и его можно отнести к преддементной стадии.

От УКР к деменции

В подавляющем большинстве случаев когнитивные изменения при синдроме УКР прогрессируют. Исходом прогрессирования УКР является деменция. Согласно руководству DSM-111-R (1987), деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с расстройствами абстрактного мышления, способности к суждениям и других высших функций организма, а также с личностными изменениями. Все это достаточно серьезно мешает профессиональной деятельности пациента, затрудняет обычную социальную активность и контакт с другими людьми. Деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений со снижением или распадом способности к профессиональной и социальной деятельности.

Сравнительная характеристика УКР и деменции:

УКРДеменция
Повседневная активность не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта, требуют посторонней помощи
Оценка по Краткой шкале психического статуса обычно ниже 24 балловОценка по Краткой шкале психического статуса часто (но не всегда) ниже 24 баллов
Течение вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефектаКогнитивный дефект в большинстве случаев прогрессирующий, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Критика сохранна, нарушения больше беспокоят самого больногоКритика снижена, нарушения больше беспокоят родственников пациента