Основные принципы рациональной фармакотерапии

Возможности проведения фармакотерапии заболеваний нервной системы быстро расширяются. В арсенале невролога с каждым годом появляются всё новые и новые лекарственные препараты. Досконально изучить и запомнить показания к применению, противопоказания, ограничения, возможность лекарственного взаимодействия с другими средствами, принимаемых больными попросту невозможно. Поэтому, на наш с коллегами взгляд, крайне важно знать и следовать основным принципам рациональной фармакотерапии и подбирать препараты для лечения пациентов в соответствии с ними.

Многие неврологи в своей практической работе используют тактику назначения стандартной дозы того или иного препарата в течение конкретного фиксированного периода времени (проведение «курса лечения»).

Курсовое лечение в некоторых случаях действительно эффективно, однако оно должно быть научно обосновано и ориентировано на достижение определенного результата. В то же время при многих заболеваниях (например, болезни Паркинсона, эпилепсии, деменции различной этиологии) необходимо не курсовое лечение, а постоянное назначение лекарственных препаратов, схема применения которых выбирается гибко – в зависимости от характера и стадии процесса, эффективности и переносимости лечения.

Принцип 1
Оправдано применение только проверенных и хорошо изученных лекарственных средств

– Это банально, – скажут коллеги о данном принципе. Тем не менее в повседневной практике врачи следуют ему не всегда. Зачастую мы испытываем соблазн проведения терапии новыми препаратами, игнорируя то, что можно добиться необходимого эффекта с помощью другого, традиционного и хорошо изученного средства. Термин «современный препарат» – вряд ли уместен по отношению к ЛС. Гораздо важнее – доказан ли эффект препарата при данном состоянии/заболевании пациента, в какого рода исследованиях он доказан и каков риск его побочных эффектов. Поэтому, проводя выбор среди разных препаратов, предпочтение почти всегда следует отдавать более проверенному средству, а при прочих равных достоинствах –тому препарату, который лучше знаком лично Вам.

Принцип 2
Необходимо знать зачем. Назначая лекарственное средство, надо представлять себе ожидаемый клинический эффект

Рациональная фармакотерапия должна быть четко направленной. Назначая то или иное средство, необходимо отдавать себе отчет, какого именно результата мы хотим добиться с помощью данного препарата. Выбрать терапевтическую «мишень» или

«мишени» (синдром, симптом, исход заболевания и тд.), четко сформулировать цель и тщательно следить за ходом её достижения. В связи с этим важное значение имеет адекватная оценка лечебного эффекта препарата у конкретного больного. Для этого можно пользоваться специальные шкалы (по возможности максимально простыми) или данными дополнительных методов исследования.

В процессе лечения желательно добиваться не только ослабления симптомов, но и улучшения качества жизни пациента, для оценки которого целесообразно использовать простые инструменты, например, шкала EQ–5D (Скачать EQ–5D на русском языке). Оценка качества жизни основывается в конечном итоге на мнении самого пациента, которое может быть не менее значимым, чем оценка врача.

Принцип 3
Выбирая препарат, знать отношение ожидаемого клинического эффекта к возможным побочным действиям препарата

Просто представьте, что даже прием плацебо сопряжен с возникновением тех или иных побочных эффектов (как показывают плацебо-контролируемые испытания, это действительно так!), тем более если речь идет о лекарственном препарате.

При применении активного ЛС замеряют частоту побочных эффектов и сравнивают с таковой у плацебо, что, собственно, и дает возможность определить профиль и частоту нежелательных побочных явлений, связанных с приемом данного лекарственного средства. Поэтому, прежде чем назначить лекарственный препарат, врач должен узнать и взвесить, перевешивает ли ожидаемый клинический эффект риск возможных осложнений.

Принцип 4
При выборе препаратов нужно следовать от более безопасных средств к более эффективным

Существует тенденция, в соответствии с которой чем активнее и, следовательно, эффективнее препарат, тем выше риск побочных эффектов при его применении. Эта закономерность – закон Б.Е. Вотчала, согласно которому «если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

В условиях, когда заболевание не угрожает развитием необратимых изменений и есть время для спокойного выбора препарата, целесообразно последовательно переходить от препаратов более безопасных и, может быть, не столь эффективных к более эффективным и, может быть, не столь безопасным. В неврологии подобный принцип применим при выборе профилактического средства у больного с первичной головной болью, например, мигренью при синдроме Туретта, а также в некоторых других ситуациях.

Принцип 5
Следует предоставить препарату полноценный шанс проявить свою эффективность

Назначая препарат, врач должен знать, как долго и в какой дозе следует его принимать, чтобы убедиться в эффективности (или не эффективности) у пациента. Применение недостаточной дозы препарата или излишне короткая пробная терапия – частые причины безуспешного профилактического лечения мигрени, фармакотерапии болезни Паркинсона, панического расстройства и некоторых других заболеваний.

(примеры: при невропатической боли габапентин нужно принимать в максимально переносимой дозе как минимум 2 недели, прежде чем сделать вывод о его неспособности ослабить боль; при лечении панических атак или головной боли начальный эффект антидепрессанта часто проявляется в течение 1 месяц, соответственно, если он отсутствует после месячного приема, препарат можно отменить)

Принцип 6
Назначая лекарственное средство, следует предусмотреть возможность лекарственного взаимодействия

Лекарственные препараты нередко вступают во взаимодействие между собой, что способно приводить к существенным изменениям их метаболизма и концентрации в крови.

Основные моменты, на которые стоит обратить внимание:

  • применение индуцирующих ферменты цитохрома P450 препаратов (усиливается метаболизм других препаратов, применяемых совместно, а значит концентрация в крови уменьшается);
  • взаимодействие между кортикостероидами и антиконвульсантами (обе группы препаратов метаболизируются одной и той же ферментативной системой печени);
  • барбитураты усиливают метаболизм хлорпромазина;
  • противотуберкулезный препарат рифампицин ускоряет биотрансформацию диазепама;
  • применение ингибирующих активность ферментов цитохрома Р450 препаратов (повышают собственную биодоступность и концентрацию в крови других средств).

Принцип 7
Следует стремиться к максимально простой схеме лечения

Уменьшение числа необходимых приемов препарата в течение дня, как показывают исследования, увеличивает приверженность пациента лечению (комплаентность), что, несомненно, повышает его эффективность.

Следует стремиться максимально ограничить число одновременно принимаемых средств, добавляя новый препарат лишь тогда, когда не удалось добиться нужного эффекта с помощью монотерапии в терапевтическом диапазоне доз. Разумеется, далеко не всегда удается добиться эффекта с помощью монотерапии. Но любая комбинация должна быть осмысленной, и каждый препарат должен играть в ней свою особую роль.

Принцип 8
У лиц пожилого возраста фармакотерапию следует проводить более осторожно

С возрастом происходит замедление биотрансформации лекарственных средств, в частности из-за снижения печеночного кровотока и активности ферментов печени. Это объясняет, например, почему пожилые более чувствительны к эффекту психотропных средств, которые в большинстве своем метаболизируются ферментами печени. Кроме того, у пожилых чаще встречаются заболевания печени и почек, оказывающие существенное влияние на метаболизм лекарственных средств. Важнейшим принципом лечения пожилых является также избегание полипрагмазии.

Всех этих принципов действительно важно придерживаться в нашей рутинной практике. А для того, чтобы проще было себя проверить, посмотреть нужную информацию и быстро скорректировать ту или иную схему лечения мы приводим пример очень полезного ресурса в интернете

http://www.rosmedlib.ru – Консультант врача. Это и библиотека по нозологиям, и фармацевтический справочник и дистанционные обучающие электронные курсы по выбранной теме – они называются «модули» и, если пройти регистрацию на вышеприведённом сайте, за их прохождение вы сможете получать баллы в системе НМО.