Когнитивная реабилитация у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга
Тема когнитивной реабилитации была продолжена в выступлении профессора А.Н. Боголеповой. Докладчик начала со статистики причин летальности и инвалидизации неврологических больных:
- более 400 тыс. случаев инсульта ежегодно;
- более 150 тыс. человек умирает в течение 1 года (15,7 среди причин смертности);
- только 8–10% инсультов заканчивается восстановлением нарушенных функций в первые 3 недели заболевания;
- инвалидизация вследствие инсульта занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности;
- в РФ проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом 1/3 из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращаются только 25%.
На первом месте по значимости среди причин инвалидизации стоят именно когнитивные нарушения, их частота достаточно высока (среди постинсультных нарушений – 50–90%).
Второй по значимости является ЧМТ, которая приводит к развитию очаговых повреждений. По данным ВОЗ, за последние 5 лет ежегодно в мире ЧМТ диагностируется более чем у 10 млн пострадавших, из них 200–300 тыс. умирают. Частота ЧМТ в РФ колеблется от 1,8 до 4,7 (в среднем 4,0–4,5) на 1000 населения в год. Около 1 млн пациентов ежегодно госпитализируются с ЧМТ. Наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20–40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших.
Среди последствий травматического поражения головного мозга когнитивные нарушения занимают важнейшее место. Более чем у 90% пациентов результаты расширенного нейропсихологического тестирования выходили за рамки возрастной нормы:
- 60% – легкие когнитивные нарушения;
- 33,75% – умеренные когнитивные расстройства.
Нарушение памяти в перитравматическом периоде удалось выявить у 62% больных.
Выздоровление или стойкая компенсация наблюдается у 20–40% больных с ЧМТ, при этом сроки выздоровления составляют от 3 до 12 мес.
Спустя 3 месяца когнитивные нарушения сохраняются у:
- 46% больных с сотрясением и ушибом легкой степени;
- 82% больных с ушибом мозга средней степени тяжести;
- 95 больных с тяжелой ЧМТ.
Одним из самых значимых нарушений высших психических функций является афазия – расстройство речи. Она отмечается почти у 40% больных, перенесших инсульт. Актуальность лечения речевых нарушений очевидна, другие расстройства высших психических функций, как правило, уходят на второй план. Однако они, вместе с тем, приводят к той же самой значимой инвалидизации, к ограничению социального функционирования больного. Как пример профессор А.Н. Боголепова приводит апраксию – нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных движений. Пациенты с апраксией часто даже не осознают наличие дефицита и, соответственно, не жалуются. Многие исследователи считают, что восстановление апраксии происходит спонтанно и лечение не обязательно.
В настоящее время к восстановлению когнитивных нарушений подходят с позиции комплексного воздействия, сочетающего в себе:
- медикаментозную коррекцию;
- восстановительное обучение;
- некоторые подходы двигательной терапии.
Методы нейропсихической коррекции:
- классические, с помощью нейропсихолога с использованием разного стимульного материала;
- модернизированные, с использованием как компьютерных технологий, так и других гаджетов и технических сооружений.
Когнитивная реабилитация определяется как:
- лечение, направленное на решение когнитивных проблем, которые могут возникнуть после повреждения головного мозга;
- восстановление и компенсация нарушенных повседневных навыков больного, возникших в результате когнитивного дефицита.
Когда говорят об очаговом повреждении и о восстановлении пораженного мозга, то все процессы можно разделить на немедленные, включающие нейропротекцию и нейропластичность, и отсроченные, включающие нейротрофичность и нейропластичность. Ключевым процессом является нейропластичность – способность нервной системы в ответ на эндогенные и экзогенные изменения адаптироваться путем оптимально структурно-функциональной перестройки. К основным механизмам нейропластичности головного мозга относятся:
- изменение функциональной активности синапсов;
- изменение количества, протяженности и конфигурации активных зон, изменение числа шипиков, дендритов и синапсов на них;
- формирование новых синапсов, сопряженное с аксональным или дендритным спрутингом;
- регуляция эффективности синаптической передачи;
- изменение порога возбудимости потенциал-зависимых мембранных каналов;
- компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном уровнях.
Одним из лекарственных препаратов, которые способствуют восстановлению нейропластичности, является «Церебролизин». Его биологически активные пептиды активизируют действие нейротрофических факторов, активируют саногенетические механизмы (нейропластичность) и повышают репаративный потенциал головного мозга.
В конце своего доклада профессор А.Н. Боголепова привела данные исследований, подтверждающих, что препарат «Церебролизин» стимулирует процессы нейрогенеза и ангиогенеза, улучшает когнитивный статус больных с ишемическим инсультом. С помощью фМРТ также была подтверждена возможность формирования новых нейрональных связей.
