Основы доказательной медицины

С начала 60-х годов прошлого века человечество сделало сильный рывок в фармацевтической отрасли, осуществило ряд значимых открытий в технологии лекарственных форм, фармакологии, да и медицине в целом. Новые лекарственные средства стали всё чаще появляться в арсенале врача, а в связи с этим возникла потребность определять достоверность «рекламных» сообщений производителей об эффективности и безопасности того или иного метода лечения/лекарственного препарата.

Так, развитие и систематизация процессов для критической оценки медицинской информации привели к возникновению в 80-х годах прошлого столетия концепции доказательной медицины (ДМ).

Основные идеи ДМ:

  • каждое решение врача относительно лечения пациента, должно основываться на научных достоверных данных
  • вес каждого факта тем больше, чем строже и прозрачнее методика научного исследования, в ходе которого он был получен.

Также, нельзя забывать, что мы имеем дело с постоянно обновляющимися знаниями об этиологии и патогенезе заболеваний, индивидуальными особенностями пациентов, различными ответами пациентов на одно и то же лекарственное средство и/или методику лечения, результатами анализов и др. (вот уж где действительно имеет место такое модное сейчас понятие как «big data» или дословно «большие данные»). Поэтому для того, чтобы принять решение об использовании какой-либо медицинской технологии в масштабах популяции и делать прогноз эффективности лечения, необходимо располагать соответствующими статистическими данными.

Наука, разрабатывающая методы клинических исследований (КИ), позволяющих делать обоснованные обобщения и заключения, сводя к минимуму влияние ошибок на результаты КИ, называется клиническая эпидемиология (КЭ). Она является методической основой для доказательной медицины.

Основными положениями КЭ являются:

  1. В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного в популяции однозначно не определены и должны быть выражены через вероятности;
  2. Эти вероятности лучше всего можно оценить на основе предшествующего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных (поэтому при планировании КИ необходимо добиваться сравнимости и представительности групп исследования);
  3. КИ подвержены систематическим ошибкам из-за того, что больные, участвующие в КИ, чаще всего свободны в своих действиях вне врачебного контроля, а врачи имеют объективно разный уровень квалификации;
  4. Имеет место влияние случайностей, их необходимо отрабатывать особо;
  5. Сведение к минимуму систематических и случайных ошибок достигается правильной структурой исследования, адекватной его задачам, корректным статистическим анализом данных и следованием строгим научным принципам при организации КИ.

Итак, доказательная медицина – это концепция использования в медицинской практике научно обоснованных фактов, полученных в ходе корректно проведённых КИ.

Подробнее о клинических исследованиях

Для того чтобы проведение КИ не стало напрасной тратой ресурсов, исследователям необходимо сначала:

  • сформулировать цели;
  • спланировать КИ;

и только после этого:

  • провести КИ, четко придерживаясь первоначального плана;
  • подготовить, проанализировать данные, интерпретировать результаты и сформулировать выводы.

Формулирование цели – крайне важный этап планирования КИ, от которого чуть ли наполовину зависит результат. Цель должна быть ясна и понятна, однозначно трактуема, все используемые понятия должны иметь четкие определения.

При формулировании цели часто используют термины исход, первичные точки и суррогатные (замещающие) точки.

Исход – клинически важное явление, лабораторный показатель или признак, служащий объектом интереса исследователя.

Конечная точка – мера исхода, используемая в оценке эффективности медицинского (диагностического, лечебного, иного) вмешательства. Конечные точки обладают высокой значимостью для пациента, так как являются объективным отражением уровня здоровья человека. К ним относят заболеваемость, смертность, развитие осложнений, качество жизни, исход патологического процесса и т.д.

Суррогатная (замещающая) точка – мера исхода, используемая в оценке эффективности медицинского (диагностического, лечебного, иного) вмешательства у конкретного пациента, основанная на биологических маркерах. К ним относят прямые клинические эффекты (сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства) и опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.).

При планировании КИ важно понять, какой тип исследования отвечает поставленным целям и задачам.

К типам КИ относят:

Проспективное КИ – такое, при котором изучаемые группы формируется до сбора данных; обладает наибольшей ценностью с точки зрения ДМ.

Ретроспективное КИ – такое, при котором изучаемые группы формируются после сбора данных; чревато большой тенденциозностью, обладает наименьшей доказательной ценностью.

К типам структуры КИ относят:

Одномоментное (поперечное) – описательное исследование, включающее однократно обследованные группы больных. Пригодно только для оценки эффективности диагностического метода либо распространенности того или иного заболевания.

Проспективное (когортное, продольное) КИ – такое, при котором выделяют одну или несколько больших групп (когорт) и исследуют в течение длительного времени. Годится для выявления факторов риска и прогностических факторов, причин и уровня заболеваемости. Тем не менее, доказательная ценность для оценки методов лечения и профилактики сомнительна.

Рандомизированное КИ – такое, при котором группы формируются путем случайного распределения (рандомизации). Обладает высоким уровнем доказательности для определения эффективности лечебных, профилактических, диагностических мероприятий.

Мета-анализ – это количественный анализ объединенных результатов нескольких КИ одного и того же вмешательство при одном и том же заболевании. При включении в мета-анализ только рандомизированных КИ он может считаться источником данных с самым высоким уровнем доказательности.

По методу маскирования результатов от участников КИ или ослепления различают:

Слепые КИ – больные не знают, какой препарат им назначен;

Двойные слепые КИ – ни больные, ни врачи, оценивающие результаты лечения не знают, какой препарат назначен;

Тройные слепые КИ – ни больные, ни врачи, ни статистик, анализирующий данные, не знают, какой препарат был назначен.

По методу изучения полученных данных КИ разделяют на контролируемые (с использованием плацебо) и неконтролируемые.

Результаты, полученные в ходе КИ, должны обладать свойствами достоверности и обобщаемости.

Достоверность – мера соответствия структуры исследования поставленным задачам, в отношении изучаемой выборки. Достоверность КИ зависит от структуры КИ, правильности сбора и анализа данных, наличия систематических и случайных ошибок.

Обобщаемость – мера применимости результатов КИ к другим группам больных. Достигается сведением к минимуму систематических ошибок и достижением «универсальности» выборки (увеличение количества испытуемых, включение испытуемых обоих полов, введение многих центров в разных регионах).

Сориентироваться в ценности того или иного исследования поможет специализированный международный сайт: https://clinicaltrials.gov/ct2/home.

Здесь вы можете найти конкретное исследование (если конечно оно соответствует хотя бы минимальным требованиям доказательности) или, например, посмотреть всю научную базу исследований по интересующему препарату. Достаточно просто внести торговое наименование лекарственного средства (латинскими буквами) и нажать кнопку Search! В общем очень удобный инструмент в повседневной работе. Пользуйтесь на здоровье.

Для подведения итогов всему вышесказанному приводим, на наш взгляд, отлично визуализированную иерархию доказательности.Основы доказательной медицины

Оставайтесь с нами!

Материал подготовлен командой EVER Pharma

Источник: Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова.– М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с.