Боли при диабетической полиневропатии

Невропатические боли как правило обусловлены поражением тонких периферических сенсорных волокон, а именно Аδ- и С-волокон.

Частный случай полиневропатии – диабетическая, встречается более чем у 50% пациентов с СД 1 и 2-го типа. Наиболее частыми вариантами поражения при сахарном диабете являются дистальная симметричная сенсорная и сенсомоторная полиневропатия. Главное условие предотвращения развития ПНП при СД – нормогликемия, однако достичь её удаётся далеко не во всех случаях. По данным большинства авторов – каждый 5й пациент с СД обоих типов страдает от болевого синдрома диабетической полиневропатии.

Патогенез

Гипергликемия, обусловленная СД, вызывает ряд метаболических нарушений таких как внутриклеточное накопление сорбитола(глюцита), избыточное гликирование белков, оксидантный стресс и др., что непосредственно нарушает функцию нейронов. Также этими процессами повреждаются и эндотелиальные клетки, возникает микроваскулярная дисфункция. В итоге, развивающаяся гипоксия и ишемия ещё больше активируют процессы оксидантного стресса и повреждения нервной ткани. Важным патогенетическим механизмом развития ДПН считается и дефицит нейротрофических факторов.

Механизм развития боли при ДПН

Основным фактором развития болевого синдрома считается поражение тонких сенсорных волокон, которые обеспечивают болевую чувствительность. Следует отметить важное значение механизмов периферической и центральной сенситизации, генерации импульсов из эктопических очагов пораженных нейронов, а также избыточную экспрессию натриевых каналов. Типичные жалобы наших пациентов варьируются от покалывания, онемения ступней и голеней (чаще в ночное время) до резких, стреляющих, пульсирующих, порой даже жгучих болей. У некоторых пациентов отмечают аллодинию и гиперестезию.

Диабетическая торако-люмбальная радикулопатия проявляется болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации повреждённых корешков. Такая ДНП чаще развивается у пожилых пациентов с большим стажем СД и имеет тенденцию к медленному восстановлению функций.

При кетоацидозе может развиваться острая болевая невропатия, которая проявляется сильными жгучими болями и снижением массы тела. При острой болевой невропатии сильно выражены аллодиния и гипералгезия, когда как сенсорный и двигательный дефицит минимальны.

К вопросу о болях в пояснице

Реже боли могу возникать при диабетической асимметричной невропатии, обусловленной васкулитическим процессом в эпиневрии. Эта форма характерная для пожилых пациентов с нетяжелым течением СД, нередко даже недиагностированным СД. Боль локализуется в пояснице или в области тазобедренного сустава и «отдаёт» в ногу. При этом отмечаются слабость и похудание мышц бедра. Восстановление, как правило, хорошее, но не всегда полноценное.

Лечение при диабетической полиневропатии

1. Симптоматическая терапия. Цель – уменьшить выраженность болевого синдрома

Основу для купирования невропатической боли при ДПН составляют антидепрессанты, антиконвульсанты, опиодные и местные анальгетики, следует подчеркнуть особо, что простые анальгетики и НПВС при невропатической боли не эффективны. Наиболее эффективные молекулы с точки зрения доказательной медицины являются препаратами 1-го ряда для лечения болевого синдрома при ДПН: габапентин и прегабалин.

Препаратами 2-го ряда являются: дулоксетин, амитриптилин и трамадол. Наиболее приемлемой, на сегодняшний день, является комбинация антиконвульсанта и антидепрессантда.

2. Патогенетическая терапия. Цель – восстановление функции пораженных нервов.

Активно используются в неврологической практике тиоктовая кислота, бенфотиамин, факторы роста нервов, ингибиторы альдозоредуктазы, ингибиторы протеинкиназы С. Патогенетическая терапия имеет важнейшее значение и во многом определяет прогноз, но в то же время она не сопровождается быстрым клиническим улучшением (необходимы повторные длительные курсы) и мало влияет на интенсивность болевого синдрома, который является основным фактором, снижающим качество жизни наших пациентов. Поэтому у пациентов с болевым синдромом при ДПН целесообразно проводить совместную патогенетическую и симптоматическую терапию.

Источник: Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 836 с. (серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-4143-5