Реабилитация пациентов с двигательными расстройствами после ишемического инсульта

Пациенты с двигательными нарушениями составляют значительную часть всех больных реабилитационного неврологического отделения, данные пациенты менее всего приспособлены к активной деятельности, в том числе к самообслуживанию и наиболее часто нуждаются в постороннем уходе. Восстановление двигательных функций у пациентов с заболеваниями нервной системы, в частности перенесших ишемический инсульт, является важной составной частью их реабилитации. Неврология как область медицины ставит перед собой цель – в ходе реабилитационного лечения пациентов, страдающих заболеваниями нервной системы, прежде всего, восстановить их двигательную функцию.

При патологии нервной системы, в частности при церебральной ишемии формируются два вида двигательных функций: поддержание положения (позы) и собственно движения. К системам, осуществляющим регуляцию движений, относятся пирамидная система, экстрапирамидная система, структуры, отвечающие за регуляцию координации движений: базальные ганглии и мозжечок. Возникающие двигательные расстройства зависят от уровня локализации патологического процесса и степени повреждения тех или иных систем мозга.

Постинсультные двигательные нарушения характеризуются значительным клиническим полиморфизмом. Среди них можно выделить гемипарез, который нередко сопровождается проводниковыми сенсорными нарушениями, атактические расстройства различного характера, экстрапирамидные нарушения (хорея, тремор, дистония). У значительной части пациентов имеется «комбинированный» двигательный дефект», различный по характеру и степени выраженности, приводящий к развитию постуральных нарушений.

Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 мес, однако функциональное улучшение может продолжаться до 6–24 мес. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у остальных 10% отмечается самопроизвольное двигательное восстановление, а еще у 10% пациентов проведение реабилитационных мероприятий бесперспективно). Спастичность, сопровождающаяся снижением мышечной силы и длящаяся более 3–4 нед, может приводить к структурным изменениям сегментарного аппарата (укорочение дендритов a-мотонейронов и коллатеральный спраутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), что способствует прогрессированию двигательных нарушений. Также могут развиваться вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усугубляют двигательные нарушения и усиливают сопротивление в мышцах, возникающее при их растяжении.

В основе восстановления «дефицитарных» функций, то есть в основе реабилитационной терапии, лежат процессы нейропластичности, морфологической основой которой является реорганизация кортикальных и субкортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур, а также активное использование альтернативных нисходящих путей. Понимая, что восстановление неврологических функций связано с процессами нейропластичности, перспективным является не только разработка методов двигательной реабилитации, но и поиск эффективных и безопасных медикаментозных средств, созданных на основе эндогенных регуляторов организма, участвующих в процессах нейропластичности, к которым относятся и регуляторные пептиды с многокомпонентным типом действия [1, 2], например препарат Церебролизин, который представляет собой комплекс низкомолекулярных нейропептидов (<10 кДа) и свободных аминокислот. Многочисленные экспериментальные исследования доказали нейропротекторные эффекты Церебролизина: препарат эффективно уменьшает эксайтотоксичность, подавляет образование свободных радикалов, активацию микроглии/нейровоспаление и активацию калпаина/апоптоз и, кроме того, он проявляет нейротрофическую активность, способствуя спраутингу нейронов, повышает выживаемость клеток, стимулирует нейрогенез [3-7].

Эффективность клинического применения Церебролизина изучена в большом количестве исследований у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

В 2015 г. закончено проведение рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового клинического исследовании «Церебролизин и восстановление после инсульта (CARS)» [8]. Целью данного исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения препарата Церебролизин в остром и раннем восстановительном периоде инсульта в качестве поддержки реабилитации двигательной функции верхних конечностей. Лечение Церебролизином/плацебо назначалось в течение 24–72 ч после начала развития инсульта. Церебролизин назначался по 30 мл, разведенном в 70 мл физиологического раствора в виде внутривенных инфузий в течение 21 дня. Стандартизированная реабилитационная программа назначалась в течение 21 дня 5 дней в неделю по 2 ч в день и включала в себя массаж, проведение пассивных и активных двигательных упражнений с включением верхних и нижних конечностей. После выписки из стационара пациенты продолжали делать активные упражнения по 3 дня в неделю по 2 раза по 15 мин в день в течение 3 мес. Первичной конечной точкой было относительное изменение исходного уровня по тесту ARAT к 90-му дню исследования.

Тест оценки функции руки (ARAT) оценивает восстановление моторной функции руки по способности пациентом держать объекты различного размера, массы и формы.

Комбинированная терапия с использованием Церебролизина показала достоверное улучшение моторных функций верхних конечностей – динамика балльной оценки по шкале ARAT на 90-й день (первичная конечная точка) показала, что лечение Церебролизином приводит к улучшению моторной функции руки – достоверному снижению инвалидизации. Улучшение показателей балльной оценки по тесту ARAT на 90-е сутки наблюдения (первичной конечной точке) составило от 10,1 до 40,7 (p<0,0001) – 88% по сравнению с группой контроля. В группе пациентов, получавших Церебролизин, также отмечалось достоверное снижение процента инвалидизации [8].

Таким образом, применение Церебролизина как медикаментозного лечения, проводимого в дополнение к программе реабилитации, можно рассматривать как важный фармакологический подход к восстановлению двигательного аппарата у пациентов с двигательными нарушениями в остром периоде ишемического инсульта.

1. Гривенников И.А., Долотов О.В., Гольдина Ю.И. Факторы пептидной природы в процессах пролиферации, дифференцировки и поддержания жизнеспособности клеток нервной системы млекопитающих. Молекулярная биология. – 1999. – Т. 33. С. 120–126.

2. Романова Г.А. Шакова Ф.М. Пептидергическая регуляция когнитивных расстройств при фокальной ишемии префронтальной коры головного мозга крыс. Патогенез. – 2008. – Т. 6. – №4. – С. 49–52.

3. Masliah E., Diez-Tejedor E. The pharmacology of neurotrophic treatment with Cerebrolysin: brain protection and repair to counteract pathologies of acute and chronic neurological disorders. Drugs Today. 2012; 48: Suppl A: 3–24.

4. Hartbauer M., Hutter-Paier B., Skofitsch G., Windisch M. Antiapoptotic effects of the peptidergic drug cerebrolysin on primary cultures of embryonic chick cortical neurons. J Neural Transm (Vienna). 2001; 108: 459–473.

5. Zhang L., Chopp M., Meier D.H., Winter S., Wang L., Szalad A., et al. Sonic hedgehog signaling pathway mediates cerebrolysinimproved neurological function after stroke. Stroke. 2013; 44: 1965–1972. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.000831.

6. Gutmann B., Hutter-Paier B., Skofitsch G., Windisch M., Gmeinbauer R. In vitro models of brain ischemia: the peptidergic drug cerebrolysin protects cultured chick cortical neurons from cell death. Neurotox Res. 2002; 4: 59–65.

7. Darsalia V., Heldmann U., Lindvall O., Kokaia Z. Stroke-induced neurogenesis in aged brain. Stroke. 2005; 36: 1790–1795.

8. Dafin F. Muresanu, Wolf-Dieter Heiss, Volker Hoemberg, Ovidiu Bajenaru et al. Cerebrolysin and Recovery After Stroke (CARS). A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Trial. Stroke. 2016;47:151–159