Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее распространенных видов повреждений и составляет до 50% всех видов травм, причем в последние десятилетия характеризуется тенденцией к росту. Кроме того, ЧМТ представляет собой колоссальную проблему мирового здравоохранения. Так, затраты на нейрореабилитацию после ЧМТ составляют более 35 млрд долларов в год [1,2].
В России регистрируется в среднем 400–500 случаев ЧМТ на 100 тыс. населения ежегодно, при этом чаще всего страдают люди трудоспособного возраста (20–50 лет). Общая летальность при тяжелой ЧМТ достигает 65–70%, а 50% пострадавших, перенесших ЧМТ, в той или иной степени утрачивают трудоспособность [1,2].
Формирование последствий ЧМТ начинается уже в остром периоде (2-10 нед после травмы) и продолжается в промежуточном (при тяжелой ЧМТ – до 6 мес) и отдаленном периодах (до 2 лет и более) [3]. В основе отдаленных последствий ЧМТ важную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играет развивающееся нарушение мозгового кровообращения с последующим формированием рубцово-спаечных, атрофических процессов и аутонейросенсибилизации [4, 5]. В основе последствий ЧМТ лежат морфологические изменения (тканевые, ликворные и сосудистые нарушения), которые приводят к формированию клинических последствий, часть из которых становится дезадаптирующими [4, 6]. Значительную роль в патогенезе морфологических нарушений играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисрегуляторные церебральные нарушения и, в совокупности, приводит к более выраженной гипоксии мозга.
Среди осложнений ЧМТ существенное значение имеют когнитивные, двигательные и координаторные нарушения, которые развиваются у больных со средней и тяжелой ЧМТ. Даже пациенты, перенесшие легкую ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени), могут отмечать различные когнитивные расстройства. И в ближайшем, и в отдаленном периодах у пациентов с ЧМТ могут наблюдаться нарушения функций вегетативной нервной системы. При разной степени страдания ствола головного мозга может развиться диэнцефальный, а в остром периоде – диэнцефально-катаболический синдром [1].
Лечение пациентов, перенесших ЧМТ, – сложнейшая задача, требующая мультидисциплинарного подхода. Решение проблемы нейропротекции и защиты мозга – одна из актуальных задач нейрохирургии и неврологии. Сегодня клиническая фармакология предлагает ряд лекарственных средств комплексного воздействия. Одним из них является препарат Церебролизин, который успешно применяется при повреждениях и заболеваниях центральной нервной системы как нейротрофик и нейропротектор [1]. Церебролизин обладает мультимодальным механизмом действия, обеспечивая переход от непосредственных нейропротекционных процессов к долгосрочному нейровосстановлению путем стимуляции нейротрофичности, нейропластичности и нейрогенеза [3].
Как показывает практика, повторные и длительные курсы лечения Церебролизином приводят к повышению эффективности терапии, особенно в отношении когнитивных и поведенческих функций. В связи с этим было проведено исследование CAPTAIN II, цель которого заключалась в том, чтобы выяснить, эффективна ли схема лечения Церебролизином в остром (нейропротекторном) периоде и в период раннего и длительного восстановления в рамках нейрореабилитационной стратегии. Результаты исследования CAPTAIN II предоставили врачам новый метод лечения пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени в дополнение к стандартной терапии.
CAPTAIN II представляло собой одноцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование фазы IIIb/IV. В отличие от предыдущих клинических испытаний, которые имели серьезные стратегические недостатки в методологическом подходе (в частности исследование IMPACT и CAPTAIN I) и в которых основной проблемой являлось то, что терапевтические парадигмы были сосредоточены исключительно на супрессивных нейропротекторных препаратах, а не на изучении путей неврологического восстановления, в исследовании CAPTAIN II первичная конечная точка включала многофакторный анализ на основе 13 шкал исходов ЧМТ. Такой многомерный анализ с использованием полноценных прогностических шкал, включая инструменты для оценки тревоги и депрессии, был применен на основании Международной миссии по оценке прогноза и дизайну клинических исследований при ЧМТ (IMPACT – The International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in TBI), а также богатого опыта членов экспертного совета клинического исследования CAPTAIN II.
Исследование включало 142 пациента, из которых 139 прошли формальный анализ. Пациенты получали препарат в соответствии с критериями включения и исключения, в течение 4 ч после травмы по 50 мл в/в в сутки с 1–10-й день исследования и далее исследование проводилось в течение 90 дней после травмы. Особенностью дизайна исследования была схема лечения, которая включала два дополнительных 10-дневных курса введения Церебролизина в суточной дозе 10 мл через 30 и 60 дней после травмы [7]. Такая схема назначения была выбрана не случайно. При подготовке авторы исследования учитывали результаты, полученные в фундаментальных исследованиях и данные предшествующих клинических исследований Церебролизина в лечении ЧМТ, а также применения данного препарата по другим показаниям. В этих работах повторные и длительные курсы лечения Церебролизином приводили к повышению эффективности терапии, особенно в отношение когнитивных и поведенческих функций. Поэтому цель исследования CAPTAIN II заключалась в том, чтобы выяснить, приведет ли такая схема лечения Церебролизином к улучшению процесса восстановления пациентов, перенесших ЧМТ.
Гипотеза авторов исследования CAPTAIN II подтвердилась. Было показано, что Церебролизин к 90-му дню улучшает исход при средней и тяжелой ЧМТ по сравнению с плацебо. Анализ чувствительности первичного многомерного комплекса исхода показал статистически значимое превосходство Церебролизина по сравнению с плацебо. Крайне важно, что была доказана клиническая эффективность и безопасность применения высоких доз Церебролизина по сравнению с принятыми ранее в клинической практике дозами 1, 2, 5, 10 мл. Введение Церебролизина в высоких дозах (50 мл) позволило добиться более высоких результатов в лечении и реабилитации пациентов со средней и тяжелой ЧМТ [1, 7]. Помимо общего эффекта во всем многомерном комплексе, c превосходством Церебролизина над плацебо, через 90 дней после включения был обнаружен статистически положительный эффект по шести индивидуальным шкалам исходов [2, 7].
Таким образом, исследование CAPTAIN II подтверждает преимущества Церебролизина при ЧМТ средней или тяжелой степени, объединяя аргументы в пользу применения мультимодальных препаратов и многомерного подхода в клинических исследованиях. Назначение Церебролизина во всех периодах восстановления при травматической болезни головного мозга позволяет улучшить не только ранние, но и поздние функциональные исходы, способствуя нейрогенезу и оказывая нейропротективный эффект. Показано, что на фоне применения препарата наблюдаются улучшение когнитивной сферы и более быстрая и полноценная динамика восстановления двигательных и координаторных функций.
Литература:
- Иванова Н.Е. Черепно-мозговая травма – колоссальная проблема мирового здравоохранения. Эффективная фармакотерапия. Репринт. 2020; 6(14): 1-8.
- Иванова Н. Е., Кондратьев С. А., Улитин А. Ю. Обзор по результатам исследования CAPTAIN II – эффективность и безопасность применения Церебролизина для нейровосстановления после черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени. Российский нейрохирургических журнал им. проф. А.Л.Поленова. 2020: 12(2): 58-68.
- Иванова Н.Е. Эффективность применения Церебролизина при последствиях тяжелой черепно-мозговой травмы. Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2010; 5: 20-25.
- Белова А.Н. Нейрореабилитация. М. 2000. 565 с
- Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопросы нейрохирургии. 2006; 1: 3–8.
- Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М. 2009. 385 с.
- Muresanu DF, Florian S, Hömberg V et al (2020) Efficacy and safety of cerebrolysin in neurorecovery after moderate-severe traumatic brain injury: results from the CAPTAIN II trial. Neurological Sciences Т 16, № 1: 83–95
