Опыт использования Церебролизина при апоплексии гипофиза

М.Г. Жестикова1, Т.В. Карпинская2, В.А. Миненков 1 , Н.П. Шахворост3.
1 — Кафедра неврологии им. профессора И.Р. Шмидт ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава,  г. Новокунецк, Кемеровской области, Российская федерация
— Отделение лучевой диагностики МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокунецка, Кемеровской области, Российская федерация
3 – Эндокринологическое отделение МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокунецка, Кемеровской области, Российская федерация

Синдром питуитарной апоплексии (ПА) включает ряд клинических проявлений, происходящих вследствие резкого увеличения аденомы гипофиза (АГ) и смежного с ней гипофиза в объеме, в результате некроза и/или кровоизлияния в опухолевую ткань. (Семенютин В.Б., Вайншенкер Ю.И., Мелькишев В.Ф., Алексеев В.В., Камалова Г.М., Жинжина И.В., 2009).  Следует отметить, что прослеживается тенденция объединять в ПА кровоизлияния и некрозы в АГ вне зависимости от их клинических проявлений: от бессимптомных до апоплектиформных (AokiN., OriginatoT.C., Al-MeftyO., 1995). Геморрагии в АГ встречаются с частотой от 9.6% до 17%  (MokryM., 1996). Кровоизлияние в АГ встречается в 5.4 раза чаще, чем в другие интракраниальные новообразования (WakaiS., YamakawaK., ManakoS., TakakuraK., 1982).

Приводим собственное наблюдение.
Пациентка В., 33 года,  впервые обратилась к неврологу самостоятельно с жалобами на головную боль, усиливающуюся в течение последних двух недель с локализацией в правой  лобно-теменной области головы. Боль усиливалась, особенно в ночное время. Из анамнеза известно, что за последние 2 месяца до обращения к неврологу головная боль нарастала и достигла 6 баллов по шкале ВАШ.
Анамнез заболевания — с 2009 г. пациентка наблюдается у эндокринологов с диагнозом: микроаденома (пролактинома) гипофиза.
При осмотре в отделении – состояние средней степени тяжести. Нормального телосложения. Повышенного питания. Масса тела 84кг при росте 164см. АД 100/70 мм.рт.ст. справа, слева 90/70 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений 88 в мин.
В неврологическом статусе: Сознание угнетено до сопора. Менингеальных знаков нет. Зрачки симметричны равны. Реакции зрачков на свет удовлетворительные. Речь тихая, пониженной экспрессии, замедленная. Говорит мало, лаконично, по существу. Пошатывание в позе Ромберга. Эсенциальный тремор вытянутых пальцев рук. Симптом Хвостака с двух сторон. Симптом Ашнера — урежение пульса на 15 ударов. Тазовые функции контролирует. Парезов в конечностях не выявили.
В нейропсихологическом тестировании: тест «10 слов» — кривая 4, 5, 5, 6, 6, 7, 6, 7, 8, 8 , с персеверациями, которые увеличиваются во второй половине теста, единичные слова – «эмболы». Тест « Запоминание осмысленных фраз» — воспроизводит с четырех предъявлений с элементами контаминаций. Тест «Рассказ» — повторить не может с трех предъявлений с элементами конфабуляций.
Результаты МРТ: эндоселярный рост аденомы гипофиза с кровоизлиянием.
Введено контрастное вещество омнискан 20 мл.
Информированное согласие пациента на введение контрастного вещества получено.
Реакции на введение контрастного не было.
На серии МРТ –томограмм №2226 получены изображения хиазмально-селярной области на Т1 взвешенных аксиальных, корональных и сагиттальных томограммах толщиной выделяемого слоя 2 мм. После введения контрасного вещества получены Т1 взвешенные изображения (ВИ) в аксиальных, корональных и сагиттальных плоскостях.
Гипофиз расположен эндоселярно, симметрично увеличен, шаровидной формы. Размеры: переднее — задний 15 мм, ширина 15 мм и высота 11мм. Отчетливо дифференцируется адено- и нейрогипофиз. Структура гипофиза неоднородна из-за наличия изоинтенсивного узла диаметром 10мм, с гипе-ринтенсивным на Т1 ВИ включением в центре размером 6×5×6 мм. Весь узел слабо накапливает контрастное вещество в сравнении с полоской тени аде-ногипофиза по периферии. Воронка укорочена, расположена срединно. Диафрагма седла выпуклая в средних отделах. Дно турецкого седла симмет-рично. Признаков непосредственного объемного воздействия на параселяр-ные структуры не найдено.

Заключение: Микроаденома срединных структур гипофиза с признаками кровоизлияния.
Врач Карпинская Т.В.

Лабораторные методы исследования. В клиническом анализе крови отмечен умеренный тромбоцитоз до 414 тыс.мкл. В общем анализе мочи, биохимическом аналице крови, при исследовании белковых фракций альбуминов, маркеров гепатита В, С, ВИЧ, сифилиса, а так же в иммунологических показателях (ревмопробы, антитела к кардиолипину, антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммуноглобулины I, M, G, комплемент), в коагулограмме с определением содержания фактора Виллебранда, протеинов C и S, гомоцистеина и фолиевой кислоты патологии не выявлено.
Консультация эндокринолога – Пролактинома гипофиза. Питуитарная апоплексия. Гипотиреоз I-IIст.
Консультация нейрохирурга — неотложная декомпрессия гипофиза не показана.

Какой диагноз Вы установите?

Какие дополнительные методы исследования показаны?

Какие рекомендации в ведении данной пациентки Вами будут предложены?

Клинический диагноз:  Питуитарная апоплексия. Гиперсомния. Церебральная астения. Легкие когнитивные нарушения.

Обсуждение.
Далее были проведены исследования гормонального профиля – кортизол 660, пролактин – 410, лютеинизирующий гормон – 18, фаликулостимулирующий гормон – 41.
Данных за гормональную активность не обнаружено.

В связи с наличием не дементных когнитивных нарушений у пациентки в молодом возрасте нами было рекомендовано использование Церебролизина в дозе 20,0 мл в/в капельно №10.

Синдром апоплексии гипофиза вероятно возникает при дополнительном механическое воздействии на сосуды с нарушением локального кровотока. Возможно, сразу после апоплексии гипофиза развивается вазоспазм сосудов опухоли, нарастает гипоталамо-гипофизарная дисфункция, особенно на фоне уже имеющейся гормональной васкулопатии, что приводит к нарастанию дисфункции гипоталамических структур и развитию когнитивных нарушений.
Кровоизлияние в опухоль является тяжелым, но не фатальным осложнением.

Результаты нейропсихологического исследования через 21 день после госпитализации. Тест «10 слов» — кривая 6, 7, 8, 9, 8, 8, 9,10, 9, 10 , с редкими персеверациями в середине теста. Тест « Запоминание осмысленных фраз» — воспроизводит с трех предъявлений без контаминаций. Тест «Рассказ» — повторяет с двух предъявлений без конфабуляций.
Таким образом, у пациентки отмечено значительное улучшение когнитивных функций. Препарат Церебролизин в дозе 20,0 в/в капельно №10 можно рекомендовать в лечении больных с питуитарной апоплексией и легкими когнитивными нарушения.

Об авторе. Жестикова Марина Григорьевна – врач высшей квалификационной категории. С 2000г. Марина Григорьевна курирует базу кафедры нервных болезней Новокузнецкого, ордена Трудового Красного Знамени государственного института дальнейшего усовершенствования врачей, расположенную в МЛПУ «МГКБ №29» МСЧ ОАО «ЗСМК», где проводит обходы, участвует в консилиумах, проводит клинические разборы наиболее сложных в диагностическом отношении неврологических больных, нуждающихся в консервативном лечении.Жестикова М. Г. читает курс лекций по неврологии, проводят семинарские и практические занятия на циклах общего и тематического усовершенствования кафедры. Она автор более 127 научных трудов, методических рекомендаций и учебно-методических пособий.

Приложения: