Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственников

Автор:
доктор медицинских наук,
профессор кафедры медицинской психологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава,
врач высшей категории Татьяна Владимировна Решетова

Рецензент:
доктор медицинских наук,
профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
Андрей Владимирович Гнездилов

Аннотация: В учебном пособии рассматриваются основные проблемы больных деменцией и их родственников, описываются способы их возможного разрешения. Особенностью данного пособия является работа с проблемами не только пациента, но и его семьи (проблема эмоционального выгорания и его профилактика, вопрос конфронтации с мыслями о собственной смерти, проблемы ухода за дементным больным).

Введение

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковУход за состарившимися родителями — участь любого нравственно здорового человека. В нашей стране традиционно принято, что бабушки нянчат внуков, а потом выросшие дети помогают обеспечить своим пожилым родителям достойную старость. В нашей культуре жертвенность традиционно приравнивалась к святости, и поэтому многим выросшим детям свойственно брать на себя и на свою на неподготовленную семью всю тяжесть миссии ухода за больным или умирающим родственником. Это — дорога в формирование синдрома эмоционального выгорания.

Однако в постперестроечной России менталитет некоторых людей изменился в другую крайность: стало едва ли не престижным помещать старых родственников в различные медико-социальные учреждения, обеспечивая их материально, но на расстоянии. Эта ситуация во многом объясняется тем, что выросшие дети не выстроили добрых отношений со своими родственниками, потому что в своё время бабушки работали и не принимали участия в их воспитании.

Если медиков или социальных работников обучают методам ухода и общения с тяжелобольными людьми, то семья часто оказывается в полном неведении о дальнейших перспективах своего существования с учетом появившихся новых задач. как решить встающие перед неподготовленными родственниками проблемы, как оценить состояние своего заболевшего родственника и свои силы, как мобилизовать возможные ресурсы, как устранить дефицит информации о терминальной болезни, доступным языком рассказывает это учебное пособие.

Миссия ухода — конфронтация с мыслями о собственной смерти

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковГоворят, что люди, прожившие свою жизнь ярко, умирают легче, не затрудняя себя и близких тяжестью своего ухода. Страх смерти — чувство, когда-либо посещающее каждого человека. Он может появляться периодически, когда случается чья-то смерть, чрезвычайная ситуация, но чаще триггер проще и обыденнее: неприятные сновидения, болезнь, опека больных или умирающих. Мысли о смерти иногда возникают в каждой, особенно в интеллигентной голове. Весь вопрос в том, что человек с ними делает. Массовая культура пытается отвлечь или формирует скорее наплевательское отношение к смерти. Религия или ощущение себя частью огромного мира помогает хотя бы немного примириться с мыслями о смерти. Вспомним «Приморский сонет» или «Северные элегии» А. Ахматовой, «В больнице» Б.Пастернака[2,3].

Уход за собственными тяжелобольными родственниками — это не только трудная изматывающая жизненная ситуация, но и постоянное напоминание о возможности собственной смерти. В отличие от внешнего плана (материальные трудности), внутренний план хотя и переживается субъективно тяжело, но отнюдь не всегда осознается. когда миссия ухода за тяжелобольным родственником ложится на неподготовленных людей, а близость смерти близкого разбивает иллюзию их собственной неуязвимости, это может привести к тревоге и настоящему эмоциональному выгоранию.

Психологические проблемы ухаживающих родственников

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковНедавно в свет вышла книжка о жизни женщины, воспитывающей ребенка-инвалида. Она мгновенно стала бестселлером, получив из всех слоев общества многочисленные отклики людей, так же, как и автор, живущих в режиме постоянной тревоги и таких незаметных дежурных ежедневных …подвигов родительской любви. Читательские отзывы поражали тем, что многие сражались с трудностями в одиночку, полагали проблему ухода за инвалидом своим «крестом», которого Бог не по силам не дает, старались скрыть от окружающих свои заботы, считая эту часть жизни своей семьи чуть не постыдной. Однако время, потраченное на уход за ребенком, мама, как правило, не считает выброшенным из жизни. к сожалению, уход за стариком — это постоянное наблюдение не прогресса, а регресса, потери каких-то навыков, которые теперь новыми заботами лягут на плечи ухаживающего. По статистике, больше половины семей, осуществляющих миссию ухода за старым больным человеком, сердятся на него. У воспитанных нравственных людей это не проявляется явно, но как тяжело бывает продолжать любить человека, чья личность распадается на твоих глазах, и это осложняет жизнь всей семье. Такое долготерпение часто приводит к эмоциональному выгоранию: раздражительности, срывам, а потом и к психосоматическим болезням: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, ожирению и т.п. А кому-то еще и «мучительно больно за бесцельно прожитые годы»: жизнь проходит мимо, время и силы поглощает уход за старым человеком. Тяжесть нагрузки растет, достигая апогея ближе к концу жизни старого больного человека. Больше всего достается обычно дочери: по статистике именно дочки осуществляют уход за любым из своих родителей. И это настоящее эмоциональное выгорание, поэтому как стареющий родитель, так и та, которая ухаживает, нуждаются в психологической поддержке, а часто и в психофармакологической помощи.

Речь идет не о только о лечении конкретных болезней пожилого пациента, а о препаратах ноотропного, нейроангио-протективного действия, помогающих максимально долго сохранить здравый ум и твердую память, а ухаживающему — эффективно принимать решения, совершая свои незаметные ежедневные подвиги без эмоционального выгорания.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковО.Н., 49 лет. Работала преподавателем в школе, но из-за болезни матери К.Ф., 74-х лет, была вынуждена сначала уйти на домашнее репетиторство, а потом и вовсе оставить школу, т.к. мама требовала присмотра, а родственники стыдили О.Н. за то, что она хочет поручить родную мать постороннему уходу. В итоге О.Н. и сама поняла, что ухаживать самой выгоднее, чем «работать на оплату сиделки». Неприятности начались, когда мать К.Ф. стала уходить из дома, оставляя дверь незапертой; несколько раз залила квартиру соседей, забыв выключить кран. В итоге мать с дочкой переехали на дачу. Память матери продолжала ухудшаться, она неоднократно блуждала по деревне, но старые знакомые возвращали ее домой, и вообще относились к происходящему спокойнее, чем соседи в городе. О.Н. за 3 года деревенской жизни поправилась на 10кг, у нее стало подниматься артериальное давление, появились раздражительность, головокружения и головные боли. При этом их уровень бедности был катастрофическим, у О.Ф. началась депрессия, но это не подвигало родственников (брата и сестру О.Н.) на какое-то посильное участие. Однажды О.Н. была госпитализирована с транзиторной ишемической атакой и, поскольку мать К.Ф. было не с кем оставить, она была также госпитализирована по бытовым показаниям в местную сельскую больницу. Обе — и мать, и дочь — получили внутривенно капельно церебролизин 20 мл по 10 капельниц. По выходе из больницы и О.Н., и родственники были удивлены, насколько адекватнее и собраннее стала мать. По совету врача курс церебролизина для К.Ф. был продолжен амбулаторно до 1 месяца. Состояние матери и ее способность теперь оставаться дома одной позволили О.Н. снова выйти на работу. Ее настроение улучшилось, появились бодрость и желание жить. Она стала лучше выглядеть, начала программу снижения веса.

У ухаживающей дочки много проблем, но отчасти они разрешимы:

• Я разрываюсь между своей семьей и больными родителями

• Я многого не знаю о болезнях моих родителей

Где получить информацию, кого позвать на помощь? — есть и государственные центры социального обеспечения, и гериатрический центр, и разнообразные волонтерские организации, и благотворительные фонды.

А.Н., 58 лет, ухаживает за мамой В.Н., 82-х лет, страдающей легкой деменцией. До последнего года ситуация позволяла дочке ежедневно ходить на работу. Но 2 года назад, после инсульта, мама стала с трудом ее отпускать: плакала, беспокоилась, при этом у нее повышалось артериальное давление. А.Н. сначала перешла на полставки, но ситуация не улучшилась, думала об уходе на пенсию, хотя очень этого не хотела. После госпитализации в прошлом году в Гериатрический центр (10 капельниц с 20 мл церебролизина) мама стала спокойнее, самостоятельнее, и дочка продолжала работать. Навещая маму, она обнаружила, что и для нее самой вполне возможна подобная бесплатная госпитализация. В этом году и А.Н., и В.Н. поступили в Гериатрический центр, и после курса 15-ти внутривенных инфузий церебролизина (маме — капельно по 20 мл, а дочери — струйно по 10 мл) обе почувствовали себя значительно бодрее и активнее.

• Я была дочка, теперь я «мама». надо контролировать ситуацию, осознавать момент, когда пора взять власть в свои руки, а не слушаться, как в детстве

Необходимы собеседник, независимый медицинский эксперт, источник психологической помощи, группы поддержки для родственников.

Психолог Гериатрического центра, консультируя В.Н. (маму), проработал и эту тему: передача власти и ответственности за экономику их маленькой семьи дочке, поскольку у нее и подвижность больше, и болезней меньше.

Лечащий врач, зная о страхах А.Н. (дочери), провел с ней беседу по результатам обследования (не обнаружившего многих маминых заболеваний). Совместно они разработали программу здорового образа жизни для профилактики инсульта. Психолог проработал с дочерью ошибки ее поведения, приведшие к усталости, мобилизовал возможные ресурсы, в частности:

  1. не спасать ситуацию в одиночку (это путь к эмоциональному выгоранию);
  2. не быть снисходительной, не относиться к дементной пациентке, как к дурочке, но и не делать ее центром жизни семьи: это путь в созависимость;
  3. говорить короткими фразами с подлежащим и сказуемым. Речь должна быть четкая, громкая, но без крика, при необходимости повторения фразы — без лишней эмоциональности. Невозможно «ускорить взаимопонимание», поэтому нельзя торопить и командовать, иначе будет сшибка.

Патогенные и саногенные факторы в формировании деменции

Из старческой забывчивости вовсе не всегда формируется деменция. Есть факторы и патогенные, и саногенные. Факторами здоровья являются рациональное питание (например, введение в пищевой рацион сои, фасоли, чечевицы, бобов). Очень важно в старости снижение калорийности пищи: 1500 ккал в день вместо прежних 2500 ккал. Тревога, депрессия, скука наряду с гиподинамией и инсулинорезистентностью — главные причины переедания и ожирения пожилых людей. А сильная воля, напротив, фактор долголетия.

К саногенным факторам относится постоянная тренировка интеллектуальных процессов (кроссворды, анекдоты, поддерживающие угасающее в деменции чувство юмора, чтение в формате «перечитывая заново», проверка уроков у внуков, шахматы, короче — любой доступный интеллектуальный труд). к саногенным факторам относится труд, приносящий радость, цель жизни: осознанно живущий реже, чем пассивный, страдает депрессией. к факторам долголетия относятся движение, активность. «как только перестал преодолевать себя — ты старик», — сказал академик Н. Амосов. Американцы считают прогулку 2 км в день важным моментом в профилактике деменции. Если это еще возможно, в старости нужны любые виды посильной физической активности: массажи, упражнения для пальцев, закаливание, контрастные водные процедуры, ходьба. Факторы риска — это генетическая предрасположенность к деменции, болезни сердечно-сосудистой системы, ХОБЛ, сонное апноэ, ожирение, гипотиреоз, диабет. Бессистемный прием некоторых психотропных средств (бен-зодиазепинов, трициклических антидепрессантов, корвалола), а также дефицит витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты, железа и магния также способствуют снижению когнитивных способностей5,151.

Тревога, депрессия, астения, бессонница и другие эмоциональные расстройства могут производить впечатление псевдодеменции (поглупения). Будучи поглощенным эмоционально значимой проблемой, пациент с трудом может сосредоточиться на решении параллельных жизненных задач. кажется, что снижается память, «разбегаются мысли», человек легко отвлекается на то, что является сегодня «горячей точкой». По мере снижения стрессового фактора уменьшается и псевдодеменция[14]. Поскольку жалобы на снижение памяти и отклонения при выполнении психологических тестов могут быть вызваны тревогой или депрессией, их исключение или лечение — важная задача’101.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковН.Г., 77 лет — работающий пенсионер. Жена перенесла инсульт, после которого у нее появилась легкая деменция. Ежегодные курсы церебролизина 15мл — 20 капельниц препятствовали снижению ее интеллектуальных функций, но повторный инсульт привел к появлению новой психопатологической симптоматики: не узнавала мужа, боялась остаться дома одна, темноты и пр. Муж Н.Г. добросовестно ухаживал за больной, но ее состояние ухудшалось, появилось недержание мочи, кала, перестала вставать с постели. Муж, сам страдающий цереброваскулярной болезнью, в формате дневного стационара получал внутривенные инъекции церебролизина по 10 мл в течение месяца, это помогало ему бороться с усталостью и сохранять ясность мышления. Однако тоскливые мысли о том, что он всю жизнь слишком много работал, а теперь времени осталось мало, с друзьями и близкими общаться тоже можно было бы почаще, — только ухудшали его настроение. Терминальная болезнь жены и его ежедневный уход за ней продолжались 8 месяцев, а Н.Г. еще и старался сделать всё максимально хорошо. Похоронив жену, несмотря на плохое самочувствие, Н.Г. отправился в путешествие: месяц провел в дороге, посетил родственников и друзей, по которым давно скучал. И если Н.Г. уезжал совсем больной и обессиленный, то вернулся он из путешествия значительно поздоровевший, окрепший, с хорошим настроением. Очередной курс церебролизина по 10 мл внутривенно струйно в течение 20 дней окончательно вернул Н.Г. бодрость духа.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковПомимо того, что хроническая цереброваскулярная патология в данном клиническом случае была прямым показанием к назначению Н.Г. церебролизина, на этом фоне происходил еще и астенизирующий стресс — уход за умиравшей женой, а потом и синдром утраты. некоторые люди могут пережить депрессию утраты самостоятельно. Многим, особенно больным и ослабленным, надо помогать фармакологически. Уже доказано, что невылеченная депрессия чревата риском развития деменции. При депрессивных расстройствах и деменции происходит разрушение/гибель нервных клеток, что нарушает нормальную работу нейронов. И залогом эффективной терапии этих заболеваний является восстановление всей структуры нервной ткани. Именно за счет нейротрофического действия, Церебролизин® препятствует процессу нейроде-генерации (способствует нейрогенезу и нейропластичности) и активирует синтез нейромедиаторов, тем самым способствуя естественному восстановлению всей структуры нервной ткани. Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, проникает через гематоэнцефалический барьер. Его метаболическое действие способствует улучшению анаболических процессов в нервной клетке, особенно синтезу белка. нейропротективное действие препарата заключается в повышении устойчивости клеток мозга к гипоксии. комплекс положительных нейротрофических эффектов церебролизина приводит к улучшению памяти на воспроизведение и запоминание, а это, в свою очередь, способствует нормализации поведения. Церебролизин особенно эффективно помогает именно стареющему мозгу. Было установлено, что у пациентов, получавших церебролизин, долговременный стабилизирующий эффект сохранялся на протяжении 3-6 месяцев после периода активной терапии[24].

Применяется церебролизин при деменции Альцгеймера или при сосудистой деменции в виде длительных 20-30-дневных курсов по 10-30 мл в 100-200 мл физраствора внутривенно капельно.

Клинический опыт показывает, что максимальные дозы церебролизина (до 30 мл в сутки) целесообразны при острых мозговых катастрофах (травмах, инсультах) и при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера). Результаты исследования комбинированной терапии когнитивных нарушений холинергическими препаратами продемонстрировали преимущество в группе церебролизин + донепезил, связанное с дополнительным стабилизирующим эффектом, это стало новой практической возможностью терапии[24]. Сравнительный анализ эффективности церебролизина при лечении пациентов с хронической ишемией мозга показал, что он достоверно уменьшает риск развития инсульта, а лечение церебролизином больных цереброваскулярной болезнью в сочетании с базовой терапией экономически более выгодно, чем использование лишь базовой терапии (Чуканова Е.И., 2011).

Если жалобы у пациента есть, а в психодиагностических тестах — нормальные показатели, надо помнить, что у начинающихся когнитивных расстройств доклинический период может достигать 10-20 лет, затем 5 лет — время легких когнитивных дисфункций (забывчивость, но интеллект и критика еще сохранены), а затем 5-10 лет деменции. Терапия, начатая на ранней стадии, позволяет отодвинуть сосудистую деменцию, а значит — повысить качество жизни на годы как самому пожилому человеку, так и его родственникам.

Рисунок №1. Этапы снижения когнитивных функций. Этапы снижения когнитивных функций по тесту MMSE

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственников

Клинические проявления деменции

Старческая деменция подкрадывается постепенно, особенно у людей, страдающих артериальной гипертензией и атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов. Заболевание, как правило, прогрессирует на фоне атеросклеротического процесса, особенно ухудшают состояние последствия крупных или мелкоочаговых инсультов. После каждого из таких эпизодов нарастают изменения мышления, поведения. Надо сказать, что семью пугают не перспективы памперсов, а именно нарушения поведения. Деменция определяется как комплекс симптомов неумолимо развивающегося ухудшения эмоциональных и интеллектуальных функций по сравнению с таковыми во время прошлой активной жизни[17]. Из всех возможных деменций наиболее часто встречаются две: болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция.

Первым стойким клиническим проявлением начинающегося слабоумия является замедление мыслительных процессов.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковЧеловек медленнее, чем прежде, решает задачи, снижается скорость мышления, «многостаночность», способность к долгой концентрации внимания. Люди из ближайшего окружения больного отмечают еще один симптом: уходит деликатность поведения. Старый человек с наступлением первых признаков деменции делается более упрямым, грубым, прямым в своих поступках и высказываниях, но это не решительность, а потеря тонкости, вежливости, заботы о чувствах близких, т.н. «эгоизм старости». Причем сам пациент, как правило, этого не замечает. Поэтому при первых же признаках деменции так необходимы свидетельства родственников. И врачу необходимо получить их в максимально объективном (а не «обиженном») варианте. Бессмысленно сердиться на «испортившийся характер», когда речь идет о болезни.

Пациенты жалуются на чрезмерно завышенные требования на работе и дома, а родственники отмечают пренебрежение социальными контактами у своих родных[4, 5 6].

И.З., 79 лет, давно страдает сахарным диабетом, плохо передвигается, у нее часто болит сердце и повышается артериальное давление. Родственники живут в Ереване и, со слов больной, сердятся на ее невнимание к ним, а она не звонит им и не пишет исключительно в целях экономии: ждет, когда они сами позвонят. Однажды, «устав от придирок», И.З. позвонила своей подруге (73-х лет) о том, что едет сейчас же покупать билет на самолет в Ереван. Встревоженная подруга немедленно вызвала неотложную помощь, которая измерила сахар крови и срочно госпитализировала И.З. в эндокринологичское отделение. Однако после нормализации сахара в крови идеи о самостоятельной поездке в Ереван не прекратились. Курс церебролизина по 15 мл 15 внутривенных капельных инфузий и работа с психотерапевтом позволили И.З. адекватно оценить ситуацию и не ехать к родным, тем более что необходимости в этом и не было.

На ранней стадии минимального когнитивного расстройства — предболезни по отношению к деменции, стадии, которую часто ни больной, ни окружающие не замечают, пациенты периодически жалуются на бессонницу, испытывают трудности в обиходе (особенно при лихорадке или повышении артериального давления). Некоторые признаки заметны всем: не только больной, но и окружающие начинают отмечать потерю пациентом краткосрочной памяти. Если это компенсируется его опытом, такая «доброкачественная старческая забывчивость» клинически не очень значима: жалобы на память есть у 66% здоровых людей. Там, где память страдает серьезнее (<24 по MMSE), пациенты на нее уже не жалуются, иногда даже скрывают. Тогда особенно важна информация от родственников. Смотреть телевизор пациентам становится все труднее, так как сюжеты меняются слишком быстро, чтобы можно было за ними следить. При прогрессировании заболевания больной перестает отличать телевизионные сюжеты от действительности. В полном смысле слова, им больше ничего не приходит на ум[5]. С развитием болезни проблемы становятся очевиднее и начинают сильнее ограничивать занятия больного[1,7,2].

Психодиагностические методы выявления деменции

Психодиагностическая скрининговая методика MMSE позволяет выявить наличие и степень выраженности проявлений деменции, однако она не обладает возможностями отличить болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции. Методика сделана, в основном, для выявления болезни Альцгеймера. Сосудистую деменцию гораздо лучше выявляют лобные тесты на обобщение, проба Шульте, ассоциации, тест рисования часов. Родственники сами могут провести с пациентом самый короткий тест MiniCog: сказать больному 5 коротких слов, затем попросить его нарисовать часы с заданным временем, после чего больной должен вспомнить и повторить хотя бы 3 слова. Если удастся вспомнить меньше 3 слов, или возникнут проблемы с рисованием часов, об этом следует известить врача.

Рисунок №2. Краткая шкала оценки психического статуса

Краткая шкала оценки психического статуса
(англ. Mini-Menutal, State Examination – MMSE; Folstein et al., 1975).

Ф.И.О.: _______________________________________________________________________________________

Дата: _________________________________________________________________________________________

Когнитивная сфера До лечения После лечения Оценка (баллы)
Ориентировка
Назвать год, время года, месяц, число, день недели 0-5
Назвать место, где мы находимся (страна, область, город, клиника, учреждение) 0-5
Восприятие
Повторить три слова: груша, стул, тетрадь 0-3
Концентрация внимания
Вычесть из 100 число 7, затем из остатка вычесть 7, и так 5 раз 0-5
Память
Вспомнить 3 слова из задания №2 0-3
Речь, чтение, письмо
Назвать 2 предмета «ручка, часы» 0-2
Повторить «никаких если, никаких но» 0-1
Трехэтапная команда (например, «поднимите указательный палец правой руки, дотроньтесь им до носа, затем до левого уха») 0-3
Прочесть и написать на листе бумаги задание следующего содержания: «закройте глаза» 0-1
Написать предложение 0-1
Срисовать изображение (два пересекающихся пятиугольника)  Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственников 0-1
ИнструкцияВ баллах оцениваются основные показатели когнитивных функций. Затем подсчитывается суммарный балл (может составлять от 3 до 30). Более высокий суммарный балл свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает ошибку на один балл.
28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций или легкие когнитивные нарушения
25-27 баллов — умеренные когнитивные нарушения
20-24 баллов — деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов — тяжелая деменция
0-30

 

Чем раньше начаты профилактика и лечение, тем лучше прогноз и для больного, и для его семьи, тем больше шансов притормозить прогрессирующее снижение мыслительных способностей пожилого человека с помощью фармакологических препаратов.

М.Ш., 61 год. Вся ее семья давно хочет переехать в США, где живет дочь. Но есть старая бабушка 79-ти лет, которая теряет память, часто страдает головокружением и другими признаками цереброваскулярной болезни. Не понятно, как она перенесет переезд, но ждать тоже проблематично. Бабушка просит: «подожди, пока я не помру», и М.Ш., покорная дочь, послушно ждет со всей своей семьей. Ожидание длится уже несколько лет, и семья принимает решение «максимально укрепить» здоровье бабушки для переезда. Во время госпитализации в платную кардиоклинику бабушка получает церебролизин по 20 мл внутривенно капельно 10 раз, ей подбирают кардиопро-тективную терапию. После этого все семейство благополучно переселяется в США. Катамнез 8 лет. Церебролизин теперь периодически курсами 2 раза в год по 10 инфузий получает и сама М.Ш., и ее муж, и бабушка.

Бытовые проблемы родственников, ухаживающих за больным деменцией

Уход за пациентами труден, однако есть приемы, которые облегчают ситуацию[22]. Благодаря режиму сокращается необходимость принятия решений, запутанная повседневная жизнь больного становится более простой и организованной. Для больного режим может стать источником уверенности, защищенности

  • Установите режим, но при этом сохраните привычные занятия больного;
  • чаще занимайте пациента каким-либо посильным и интересным для него занятием, помогая ему в этом;
  • уберите бытовые яды, колющие и режущие предметы;
  • проверьте замки на дверях, на окнах;
  • используйте замки, которые открыть можете только вы сами;
  • отключайте подачу газа на время, когда пациент остается один;
  • опасные электрические приборы лучше спрятать;
  • не меняйте расположение мебели;
  • установите поручни в ванне и туалете, постелите там коврик, чтобы не подскользнуться;
  • постарайтесь завести определенный режим посещения туалета, как-нибудь пометьте его дверь — например, повесьте яркую картинку. Убедитесь, что одежда больного легко им снимается. Оставляйте дверь туалета для контроля за пациентом открытой;
  • ограничьте по возможности прием жидкости перед сном;
  • осматривайте кожу больного на предмет пролежней;
  • если пациент не видит необходимости в смене одежды, появляется небрежно одетым, разложите одежду в том порядке, в котором ее надевают;
  • используйте одежду на резинке, «липучках», молниях;
  • не торопите пациента при одевании, поощряйте его самостоятельные действия;
  • обувь должна быть свободной, но не спадающей, не скользкой[1, 4 6 22].

Если утрачена способность готовить пищу, это приводит к повышенной опасности травмирования. Попытайтесь установить, способен ли человек сам готовить себе пищу.

Страдающие слабоумием нередко забывают, давно ли они ели, как пользоваться ножом, вилкой, ложкой.

  • При утрате навыка пользования ложкой покажите, как это делается;
  • нарезайте пищу маленькими кусочками, чтобы пациент не подавился;
  • чаще давайте пищу, которую можно есть руками;
  • на поздних стадиях болезни готовьте пюре, полужидкую пищу;
  • напоминайте, что есть нужно медленно;
  • кормите небольшими порциями[1, 4, 6 22].

Больной может бодрствовать по ночам и мешать спать всей семье. Для того, кто ухаживает за больным, это может быть самой изнурительной проблемой. Чтобы заснуть, необходимы прохладная комната и теплые ноги: грелка в ногах, мята, запах лаванды на ночь. Если возможно, пациенту хорошо бы к вечеру устать физически[1, 16].

  • Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковПытайтесь не давать больному спать в течение дня;
  • может помочь ежедневная длинная прогулка. Давайте больному днем больше физических занятий; следите за тем, чтобы больной, ложась спать, чувствовал себя как можно удобней.
  • Больной умеренной или тяжелой деменцией может забывать только что сказанное, повторяться в своих словах и действиях.
  • Попытайтесь отвлечь больного от повторения ранее сказанного, предоставив ему иное занятие или что-нибудь другое для рассматривания или слушания;
  • Запишите ответы на наиболее часто повторяющиеся вопросы больного и показывайте ему их.

Больной деменцией может начать повсюду следовать за вами. В подобной ситуации вы можете чувствовать раздражение — вам не дают побыть одному.

  • Займите его внимание чем-нибудь другим, чтобы он не заметил вашего ухода. Можно и нужно привлечь сиделку, чтобы иметь время для себя.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковБольной часто может забывать, куда был положен тот или иной предмет. В некоторых случаях он может обвинять вас и других людей в краже потерянного предмета. Подобное поведение вызвано чувством неуверенности в себе, ощущением потери памяти.

  • Узнайте, нет ли у больного места, куда он любит прятать вещи;
  • держите у себя замену важных предметов, например, запасные ключи;
  • проверяйте мусорные корзины перед тем, как выкидывать из них мусор;
  • на обвинения больного отвечайте мягко, не раздражайтесь;
  • согласитесь, что предмет потерян и помогите его найти[1, 22].

Ухаживающему за больным деменцией иногда приходится иметь дело с блужданием, которое может закончиться печально. Больной может блуждать по дому или покинуть дом и блуждать по окрестностям. Необходимо прежде всего позаботиться о его безопасности.

  • делайте так, чтобы больной в любое время имел при себе какой-либо документ, удостоверяющий его личность и записку с вашим телефоном;
  • удостоверьтесь, что все выходы из вашего дома хорошо запираются, что больной находится в безопасности и не может без ведома родственников покинуть дом;
  • если больной заблудился, не выказывайте гнева, когда он снова находится — говорите спокойно, пытайтесь проявить любовь и поддержку.

Время от времени больной может приходить в гнев, проявлять насилие или агрессию. Это может происходить из-за ощущения потери самоконтроля и контроля над событиями, потери способности мирным путем выражать отрицательные эмоции, а также потери способности вникать в действия и побуждения других людей. Для ухаживающих за больным подобные проблемы особенно трудны. Не бойтесь обсуждать подобные проблемы со специалистом — квалифицированный специалист сможет понять их и помочь с ними справиться[1, 4 5 22].

  • Сохраняйте спокойствие, пытайтесь не выказывать страха, гнева или беспокойства;
  • говорите с помощью определенных голосовых интонаций (успокаивающих, ласковых);
  • постарайтесь привлечь внимание больного к более успокаивающему занятию;
  • обязательно обратитесь к врачу, если ситуации агрессивного поведения больного повторяются: это можно и нужно откорректировать фармакологическими препаратами.

Если раньше полагали, что при деменции положение и врача, и больного практически безнадежно, то сейчас ситуацию можно изменить, если начать действовать против болезни на ее ранних этапах и делать это систематически. Психология общения с больным старческим слабоумием и тем, кто за ним ухаживает, складывается из профессиональных навыков и умения не обижаться. Родственникам необходимо помнить, что больному надо возможно дольше оставаться независимым: это облегчает жизнь и ему, и ухаживающим.

Необходимость одновременной поддержки и больного, и родственников

Каждый, кто встречается с деменцией, должен знать о ней как можно больше, поскольку при раннем начале лечения больной может рассчитывать на бесценные месяцы, наполненные контактом с семьей и с приличным качеством жизни[5]. Психологическая поддержка и обучение нужны не только дементному больному, но и тому, кто осуществляет миссию ухода[22]. Многие пациенты и их близкие придерживаются мнения, будто против постепенного разрушения умственных способностей ничего нельзя предпринять и нужно просто смириться с несчастной судьбой[5], но еще великий психотерапевт двадцатого столетия Виктор Франкл однажды сказал, что терпеть и страдать есть смысл только тогда, когда больше уже ничего нельзя сделать[20]. 5% деменций все-таки поддаются обратному развитию, поэтому первое, что следует сделать родственникам, предполагающим возможность деменции у члена своей семьи, — это хорошее общеклиническое обследование пациента[15, 16]. Иногда вылеченная анемия, депрессия или патология других систем и органов приводят к снижению признаков деменции, которая была следствием другой болезни. Такой шанс всегда надо использовать и лучше — на максимально ранних стадиях процесса.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковЮ.Б., 78 лет, одинокий пенсионер, доставлен в психиатрическое отделение после того, как его невыключенная газовая плита создала опасность взрыва во всем подъезде. Соседи вызвали аварийную газовую службу, а та — скорую помощь. Своей вины Ю.Б. не признавал, хотя она была очевидна. При обследовании были выявлены деменция и железодефицитная анемия. После лечения внутривенно капельно церебролизином по 15 мл в течение месяца и препаратами железа интеллектуальные нарушения заметно уменьшились, приобретена способность самостоятельно жить дома.

Церебролизин достоверно улучшает активность повседневной жизни — те виды деятельности, которые совершаются ежедневно, включая действия, связанные с самообслуживанием (например, прием пищи, купание, одевание, уход за кожей), работой, ведением домашнего хозяйства и досугом. Способность или неспособность к выполнению повседневной активности является важным показателем функционального состояния больного (Alvarez X.A. et al., 2006).

Хочется привести еще несколько полезных советов, собранных ВОЗ в качестве рекомендаций для людей, осуществляющих миссию ухода за тяжелобольным родственником[1, 22].

  • Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственников«Деменция сказывается не только на самом больном, но и на всей семье. Самое тяжелое бремя несете при этом вы — те, кто ухаживает за больным. Поэтому следует подумать о том, как вы будете справляться со стрессом. Разобравшись в собственных эмоциях, вы сможете более эффективно справляться как с проблемами больного, так и с вашими собственными проблемами.
  • У лиц, ухаживающих за больным, нередко возникает ощущение стыда: за поведение больного, за его гнев, за то, что трудно продолжать ухаживать за больным. Рекомендуется рассказать друзьям и соседям немного о деменции, чтобы они могли лучше понять поведение больного.
  • Вы можете испытывать гнев, направленный против больного, вас самих, врача или самой тяжелой ситуации. Иногда гнев такой сильный, что люди с трудом удерживаются от причинения вреда больному, за которым ухаживают.
  • Многие люди, ухаживающие за больным, перестают поддерживать общественные контакты и придерживаются дома и окружающей его территории, видят лишь больного. Уход за больным может сделать вас весьма одиноким, т.к. больной уже не может быть вашим компаньоном, а другие общественные контакты утрачены в результате вашей работы с больным. Ощущая себя одиноким, вам будет труднее как следует ухаживать за больным. Поэтому чрезвычайно важно не терять друзей и общественные контакты.
  • Может случиться, что вы постепенно начнете принимать на себя различные обязанности больного: оплачивание счетов, домашнее хозяйство, приготовление пищи. Подобное возрастание количества ваших обязанностей приводит к сильному стрессу и усталости. Попробуйте обсудить возникающие у вас эмоции со специалистом. Если члены семьи огорчают вас своим нежеланием помогать, вы можете созвать семейный совет для обсуждения проблем ухода за больным или подумать об обращении за помощью в специальное учреждение для ухода.
  • Не держите свои проблемы при себе. Вам необходимо делиться с другими своими впечатлениями от ухода за больным. Не отвергайте помощь и поддержку других, даже если вам кажется, что вы их затрудняете. Пытайтесь также заранее продумывать возможные проблемы и всегда иметь человека, к которому вы можете обратиться за помощью в час необходимости.
  • Оставляйте время для себя. Вам необходимо его иметь. Большинству людей удается установить пределы собственных возможностей до того как это становится непосильной задачей. Если вы чувствуете, что переутомлены и что работа превосходит ваши силы, обратитесь за помощью, чтобы предотвратить ситуацию эмоционального выгорания.
  • Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковНе вините ни себя, ни больного деменцией за трудности, с которыми вам приходится сталкиваться. Помните: виной им лишь болезнь. Если вам кажется, что вы теряете связь с родственниками и друзьями, не вините ни их, ни себя. Попытайтесь установить, что именно разъединяет вас, и обсудите эту проблему с ними вместе. Не забывайте, что ваши отношения с другими людьми могут быть для вас незаменимым источником поддержки, что полезно как для вас самих, так и для вашего больного.
  • Следуйте советам других и не бойтесь просить помощи. Для вас может быть весьма полезным обратиться за советом касательно вашей постоянно меняющейся роли, а также перемен, происходящих в больном.
  • Не забывайте, как важны вы сами: ваше благополучие чрезвычайно важно как для вас самих, так и для больного. В его жизни вы незаменимы, без вас больной не знал бы, как жить. Это дополнительная причина беречь себя.
  • Учитесь не отвергать помощь других, даже если это для вас непривычно. Нередко члены семьи, друзья или соседи хотят помочь ухаживающему, но не знают, как конкретно это можно сделать»11, 22, 23].

Имеется ряд фундаментальных потребностей людей, ухаживающих за больным деменцией. Потребности эти таковы:

  • Медицинская помощь в диагностике и уходе за больным.
  • Помощь в исполнении повседневных обязанностей при уходе за больным.
  • Помощь работника, приходящего на дом, а также учреждения для дневного и постоянного ухода за больным.
  • Время от времени — отдых (передышка) от ухода за больным. Регулярный медицинский осмотр для вас самих — тех, кто ухаживает за больным’1, 22].

Разговаривайте с больным о знакомых ему предметах, о людях или событиях, которые имеют для него значение. Это помогает ему ориентироваться в реальности (время года, место, где он находится, окружение). Когда он выбирает, что ему надеть, говорите о том, насколько эта одежда подходит к погоде, к тому, чем он собирается заниматься. Хвалите его даже за самые маленькие достижения, То, что нормально для обычного человека, для человека с деменцией — огромное достижение, успех. А ощущение успеха придает ему смелость. Доставьте ему удовольствие воспоминаниями (дайте послушать музыку прошлых лет, перелистать старые книги, журналы, фотоальбомы, фотографии’1, 6 7 22]. Будьте последовательны. Помогите больному поддерживать связь с реальностью. Пусть он смотрит в окно, наблюдает за входящими и выходящими — это напоминает ему о том, где он находится.

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковПросите его смотреть на часы, в календари, читать газеты и журналы. Держите знакомые предметы поблизости, старайтесь не производить изменений в комнате больного, не переставляйте его кровать. Если надо что-то изменить, вводите изменения постепенно; знакомьте его с новыми людьми или с новой деятельностью «порциями» — подождите, пока он к ним привыкнет, и только потом предлагайте его вниманию что-то другое. Постепенное введение нового снижает остроту чувства неловкости, которое больной испытывает при любых изменениях’51. И.Ялом в своей книге’21] пишет о своем учителе, страдающем деменцией, который рассказывал ему, как он ежедневно должен заново знакомиться и строить отношения с людьми, окружающими его в пансионате, потому что за ночь успел забыть, кто они. Действительно, похвалой при деменции можно достичь большего, чем критикой.

Смерть и умирание в домашних условиях

В начале болезни под наркозом энтузиазма семья пациента самоотверженно включается в процесс помощи больному, но со временем становится очевидным противоречие между желаемым и возможным, между усилиями и результатом. Не всегда верно предположение, что прибавь усилий и улучшится результат. Это часто — дорога к выгоранию’71. Когда родственники осознают, что медицина бессильна, и они, по сути дела, нередко остаются наедине с прогностически безнадежной ситуацией, от самобичевания и выгорания их спасают навыки психологической поддержки, которая так необходима и больному, и тем, кто ухаживает’17]. Важным является и обеспечение посмертного ухода. Слово «посмертный» означает после смерти. Даже после смерти человек и его семья имею право на то, чтобы с ними обращались по достоинству и уважали их право на уединение. Крайне важно с уважением относиться к потребностям семьи умирающего человека побыть с ним наедине‘7, 15]. Окажите психологическую поддержку другим членам семьи после похорон близкого им человека’23]. Определите, кто из членов семьи нуждается в вашей поддержке и участии: речь идет о синдроме утраты. Потеря близких — всегда депрессия, но кто-то справится с ней сам, а кому-то необходима помощь’181.

Психологическая поддержка при утрате

Лечение и психологическая поддержка больных деменцией и их родственниковКогда теряешь близкого, жизнь разделяется на две половины: до утраты и после. «Порвалась дней связующая нить. Как мне обрывки их соединить?» — это слова Гамлета, потерявшего отца. Во всех религиях есть традиции, обряды, касающиеся достойных похорон и последующего времени горевания, испытаний тяжелых, но действительно полезных для укрепления духа. Почему же одни люди даже при огромных потерях достаточно быстро приходят в себя, а другие не могут оправиться всю жизнь? Реакция на утрату у самой здоровой гармоничной личности — это депрессия, а смерть близкого — шоковая психотравма для любого человека. К сожалению, врача призывают на помощь очень часто лишь тогда, когда разворачиваются неприятности со здоровьем, а это далеко не первая стадия синдрома утраты.

Формула психологической поддержки такого человека — это «работа горя», а затем формированиие новых моделей жизни с утратой. В жизни этот процесс у многих людей не всегда идет в правильном направлении, и это является причиной множества психосоматических болезней. Одни люди не хотят или не могут высказывать свои эмоции, загоняют горе вглубь в силу воспитания, привычки стойко подавлять чувства, снижения интеллекта‘11,18,21]. Другим не с кем поделиться или пожаловаться, их некому пожалеть. В итоге депрессию, напряженность, тоску многие заглушают алкоголем, добавляя себе проблемы и диагнозы.

Картина острого горя очень схожа у разных людей111. Общим для всех является следующий синдром: периодические приступы физического страдания, длящиеся от двадцати минут до одного часа, спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоянная потребность вздохнуть, чувство пустоты в животе, потеря мышечной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль. Ход нормальных реакций горя таков, что эмоции необходимо выразить в словах, слезах. В случаях болезненных реакций горя психологическая поддержка должна учитывать медицинский процесс. Подстраховав фармакологически и соматические, и эмоциональные расстройства, оплакав потерю, пациент будет способен смириться с болью утраты. Когда люди отдаются воспоминаниям, позволяют себе чувствовать боль, переживать, гневаться, плакать, — вскоре наблюдается быстрый спад напряжения. Если снижение настроения не достигает критериев депрессии, можно попробовать обойтись «работой горя»’11] — это длинный эмоциональный, иногда многократный рассказ об утрате. На ее фоне можно усилить себя с помощью рациональной физической нагрузки, пищевых рекомендаций, касающихся выработки биологически активных веществ, участвующих в обмене веществ при депрессии (чернослив, бананы, творог, орехи, бобовые, баклажаны, отруби и т.п.). Многие знают о гомеопатическом «похоронном» средстве игнации-30, употребляемом по 6-7 крупинок 1 раз в день от недели до месяца. Но если клинические проявления уже соответствуют критериям депрессии, следует воспользоваться консультацией психотерапевта.

К сожалению, многие считают синдром утраты житейской проблемой, забывая о том, что она легко может стать медицинской. Ситуация утраты — слишком частая, и есть множество направлений психологической, медицинской поддержки в зависимости от потенциала личности и здоровья человека, переживающего утрату: главное, нельзя держать горе в себе’11,18,21].

Заключение

Когда в семье есть старый больной человек, очень важно помимо заботы о нем, обозначить потребности и нужды ВСЕЙ семьи (социальные, психологические, медицинские), помочь выплеснуть чувства: в такой ситуации всем было бы плохо. Очень важно знать о службах помощи, найти сиделку и организовать связь с миром. Синдром выгорания почти гарантирован, если не давать семье время на отдых. Но не менее важно помочь решить психологические проблемы: убрать ненужную конспирацию, что в семье есть больной, снизить планку ожиданий в семье. Способность с любовью и благодарностью вспомнить прошлое — это залог примирения с настоящим, где и у пациента, и у того, кто за ним ухаживает, есть снижение сил, здоровья, общения. И чтобы не выгореть эмоционально в благородной миссии ухода, иногда полезно вспомнить «Билль о правах личности» (США, 1989), где есть хорошие аргументы в пользу инстинкта самосохранения: «Каждый человек имеет право’131

  • иметь собственные чувства, независимо от сочувствия окружающих;
  • менять свой образ действий, который не нравится;
  • побыть одному, даже если другим хочется вашего общества;
  • просить о помощи и эмоциональной поддержке».

К сожалению, отсутствие необходимой медико-социальной помощи и психологической поддержки в рамках общедоступных государственных программ не освобождает взрослых детей от ухода за пожилыми родителями, но чтобы не нарушать нормальный ход законов природы, можно и нужно заботиться о пожилых людях, не забывая о собственном здоровье.

Список литературы

  1. Авербух Р. В помощь патронажному работнику: подборка материалов из Отдела психического здоровья. ВОЗ и Международного объединения Обществ Альцгеймера. / СПб. — Иерусалим, Изд. Санкт-Петербургского Института социальных и общинных работников им. В. Розенвальда. 1999. 54с.
  2. Ахматова А.А. Собрание сочинений в 6 томах. / СПб., Изд. Эллис-Лак.2000. С.70-72.
  3. Даниленко О.И. Здоровье души и поэзия. / СПб,. 1996. 208с.
  4. Дасько Т.П, Иванова О.П. Помощь пациентам с болезнью Альцгеймера и их семьям // Медицинская Сестра, 2000, №2. С. 2-3.
  5. Деменция — постепенная потеря памяти. Информ. брошюра. / под ред. А.А. Беске, Ф.М. Керн. 1999. 20с.
  6. Ефремова К.Г. Иванова О.П. Верещагина Е.А. Олигофрения: медико-социальные аспекты // Медицинская сестра, 2000. №2. C.4- 6.
  7. Ефремова К.Г., Ануфриев С.А., Фокина В.А., Фокина И.В. В помощь пожилому человеку: Пособие для людей пожилого возраста, а также для тех, кто за ними ухаживает. / СПб., 2001. 144с.
  8. Кившик М.Ю. Краткие рекомендации родственникам людей с нарушениями слуха, / СПб., 2001. 11с.
  9. Кравец М. Проблема психосоциальной адаптации подопечных Хэсэда после потери одного из супругов. //Вестник еврейской высшей школы. 2004. № 2. C. 38-45.
  10. Левин О.С. Причины и следствия: когнитивные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. / М., 2004. 10с.
  11. Линдеманн Э. Клиника острого горя. «Психология эмоций. Тексты» / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. М., Изд-во Моск. ун-та. 1984. 287с.
  12. Ницше Ф. Полн. собр. соч. Т. 9. М., 1990. С.134-138.
  13. Общая врачебная практика. / Под ред. И.Н.Денисова, Б.Л. Мовшович,2001, Москва, 496с.
  14. Петросян Т.Г., Мазурок В. А., Решетова Т. В. Обоснование немедикаментозной реабилитации кардиохирургических пациентов // Сб. научн. трудов Международного науч.-практ. семинара «Проблемы производственного травматизма и условия труда». СПб., 2006. С. 105-107
  15. Психодиагностика и психокоррекция. /Под ред. А.А. Александрова, 2008. СПб., Изд. Питер. 2008. 384с.
  16. Решетова Т.В. Психологическая помощь пациенту с деменцией и его семье. Сб. трудов научно-практ. конф. «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» / Под ред. проф. Арьева А.Л. СПб. , 2011. С.227-230.
  17. Решетова Т.В. Человек, помоги себе сам (психологическая поддержка и психофармакотерапия в онкологической клинике) // Вопросы онкологии, 2009.N 1.С.116-119.
  18. Решетова Т.В. Синдром утраты в общей врачебной практике и его лечение //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2005. №3. С. 34-38.
  19. Сидорчук Т.А., Решетова Т.В. Психотерапия занятостью пациентов пожилого возраста // Вестник психотерапии, 2005, N4, С.34-35
  20. Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990. 447с.
  21. Ялом И. Вглядываясь в солнце. Жизнь без страха смерти. / М., Изд. Эксмо. 2011. 352с.
  22. Alzheimer’s Disease International («Альцхаймерс Дизис Интернэшнл») Болезнь Альцгеймера. В помощь тем, кто ухаживает за больным. /Лондон. http://www.alz.co.uk/ Homecare\CHLast\LIST2_BOLEZNI\ List2a_Alzheimer\Alzheim
  23. http://www.osi.ru/www.medsoc.spb.ru Проект Института Открытое Общество & Института медико-социальных проблем и управления «Организация медико-социальной помощи в отделениях общей врачебной практики». Помощь пожилым людям на заключительном этапе жизненного пути.
  24. Alvarez X.A. et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease // European J. of Neurology. — 2006. — 13. — 43-54.
  25. Hartbauer M. et al. Effects of Cerebrolysin on the outgrowth and protection of processes of cultured brain neurons // J.Neural. Transm.2001. — 108. — 581-592.

 

Скачать брошюру (pdf, 25.27 МБ)

Приложения: