Интервью с профессором Натаном Борнштейном

Доктор Натан М. Борнштейн — профессор и заведующий неврологического отделения в Медицинском центре им. Элиаса Сораски, медицинский факультет им. Саклера, Тель-авивский университет, Израиль, ведущий исследователь Тель-авивского реестра инсультов и Средиземноморского общества инсульта, член Европейского реестра инсультов. Автор и соавтор более 90 научных статей по проблемам цереброваскулярных заболеваний, опубликованных в таких журналах, как Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologiсa, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, Тhe Journal of Neurological Sciences, Тhe European Journal of Neurology.

Научные интересы доктора Борнштейна касаются следующих направлений: латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs), развившиеся после инсульта и связанные с метаболическими нарушениями, неклапанная фибрилляция предсердий, менопауза и ишемический инсульт, роль гормонозаместительной терапии, антиагрегантов в лечении инсультов, инфекции как пускового фактора возникновения ишемического инсульта, транскраниальная допплерсонография, динамика и лечение асимптоматического каротидного стеноза и клиническая значимость кровоизлияний в каротидные бляшки.

В интервью профессор упоминает главные события VII Всемирного конгресса по инсульту, который прошел в октябре 2010 года в Сеуле, Корея, и подробно рассказывает о результатах CASTA – клинического испытания Церебролизина при остром ишемическом инсульте.

 

 

ИНТЕРВЬЮ

— Профессор Борнштейн, Вы недавно принимали участие во Всемирном конгрессе по инсульту в Сеуле в различных качествах. Каковы были самые значительные успехи в научных исследованиях и лечении инсульта?

— В Сеуле было специальное заседание, посвященное самым свежим новостям, на котором были представлены результаты нескольких клинических испытаний. В одном из них, которое называлось CENTIS, изучалось применение NeuroFLO при остром ишемическом инсульте. Его результаты, к сожалению, оказались отрицательными, точнее, в данном случае нейтральными. Также были прочитаны несколько отличных лекций, которые назывались «Лекция достигшего профессиональных высот». В них освещались достижения в фундаментальных науках, и содержался призыв к неврологам, особенно молодым, активнее участвовать в научных исследованиях в области инсульта. На этом заседании, посвященном клиническим испытаниям, также были обнародованы результаты CASTA – клинического испытания Церебролизина при остром ишемическом инсульте, которое проводилось, главным образом, в Азии. Результаты CASTA оказались нейтральными. Но я должен сказать, что результаты дополнительного анализа подгрупп, который также был проведен, продемонстрировали некоторые очень позитивные тенденции, внушающие оптимизм.

— Профессор Борнштейн, Вы лично принимали активное участие в исследовании CASTA. Как Вы можете прокомментировать его результаты?

— Да, действительно, вместе с профессором Дитером Хайссом из Германии и профессором Майклом Брайниным из Австрии я входил в состав Руководящего комитета клинического испытания CASTA. Мы частично отвечали за дизайн исследования и за проведение клинического испытания. Поэтому в первую очередь мне хочется сказать, что исследование было проведено на высоком уровне, согласно строгим правилам Надлежащей клинической практики (GCP). Я уже сказал и хочу еще раз подчеркнуть, что исследование было проведено в соответствии со всеми требованиями GCP, а его методология базировалась на современных методологических принципах клинических испытаний. Результаты, в целом, оказались нейтральными; это означает, что в исследовании не зарегистрированы различия по главной конечной точке. Однако, если взглянуть на причины, в силу которых в исследовании мог быть не получен положительный результат, следует отметить, что у большинства из 1060 больных, включенных в исследование, инсульты были слишком легкими. То есть оценки по инсультной шкале Национальных институтов здоровья США (NIHSS), которые отражают тяжесть неврологического дефицита, были слишком низкими. Средняя оценка по NIHSS составляла 9 баллов. Это указывает на то, что имела место проблема, которая в методологии клинических испытаний называется «эффект потолка». Если в исследование включают пациентов с легкими инсультами, практически невозможно увидеть разницу между группой активного лечения (Церебролизин) и контрольной группой (плацебо), поскольку в обеих группах улучшение достигает того уровня, когда невозможно выявить различия. Таким образом, ввиду несовершенства дизайна и критериев включения в исследование было включено слишком много легких пациентов, вследствие чего стало невозможно обнаружить различия в главной конечной точке.

— Профессор Хайсс, который известен как поборник доказательной медицины, представлял результаты CASTA в позитивном свете и глядя в будущее с оптимизмом. На Ваш взгляд, откуда исходит такая убежденность?

— Думаю, профессор Хайсс, как и все мы, знал об «эффекте потолка». В связи с этим мы провели анализ подгрупп в когорте участников CASTA. При этом мы пытались посмотреть, как изменились бы результаты, если бы в клиническое испытание были включены более тяжелые пациенты (например, с оценками по NIHSS более 12 б.). И мы обнаружили, что в подгруппе из 246 больных с оценками по NIHSS более 12 б. наблюдалась явная тенденция к положительному результату и преимуществам лечения Церебролизином по сравнению с плацебо. Показатели летальности в группах сравнения также свидетельствовали в пользу Церебролизина. Таким образом, Церебролизин может снижать летальность и оказывать положительное влияние на исход заболевания в подгруппе больных с более тяжелыми инсультами. Я считаю, и профессор Хайсс, по-видимому, разделяет мое мнение, что эти результаты вселяют надежду и выглядят многообещающими.

— В данном контексте, наблюдались ли какие-либо различия между право- и левополушарными инсультами?

— На этот вопрос отвечу прямо – нет. Различий между левополушарными и правополушарными инсультами мы не выявили, несмотря на тот факт, что, как Вы знаете, пациенты с афазией имеют более высокие оценки по NIHSS. Несмотря на это, различий между поражением правого и левого полушария не было, и этот результат также обнадеживает.

— Поясните, пожалуйста, можно ли ожидать положительного эффекта от лечения и у пациентов с легкими инсультами, так как результаты CASTA не дают нам убедительных доказательств в отношении этой подгруппы больных?

— Ответ на этот вопрос «да». Не следует экстраполировать тот факт, что у участников CASTA с легкими инсультами лечение Церебролизином не имело значимых преимуществ. Поскольку, если мы действительно хотим выявить эффект или продемонстрировать эффект, размер выборки в таком исследовании должен быть очень большим – необходимы тысячи пациентов. Это связано, как я уже говорил ранее, с «эффектом потолка». В связи с этим, думаю, результаты CASTA не следует интерпретировать таким образом, что Церебролизин менее эффективен при легких инсультах, но, чтобы доказать это, необходимо провести очень крупное исследование, что, по-видимому, будет крайне затруднительно осуществить. Определенно, Церебролизин одинаково хорош у пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми инсультами, как и у пациентов с легкими инсультами.

— Еще одним важным аспектом исследований в области инсульта являются данные о безопасности лечения. О чем говорят результаты исследования CASTA?

— В этом отношении результаты, без сомнения, являются очень обнадеживающими. В ходе исследования CASTA не было никаких оснований сомневаться в безопасности лечения. Церебролизин безопасен и хорошо переносится всеми категориями больных, проблем с безопасностью вообще не возникало. На мой взгляд, в этом отношении результаты CASTA – очень позитивные и обнадеживающие. Можно смело назначать Церебролизин любому больному, не боясь неблагоприятных событий.

— Верите ли Вы, что, наконец, удастся получить убедительные доказательства значимых преимуществ лечения нейропротекторами при ишемическом инсульте?

— Я по натуре оптимист, и я верю, что, если мы будем выполнять рекомендации STAIR (это комитет, где совместно работают представители академической науки, фармацевтических компаний и административных органов), если мы будем следовать этим рекомендациям, разработаем правильный дизайн исследования и правильно выберем когорту больных с учетом сведений, которые мы получили при анализе подгрупп CASTA, появится надежда и забрезжит свет в конце тоннеля – саги о нейропротекции. Я уверен, что рано или поздно удастся найти нейропротектор, который будет приносить пользу нашим пациентам с инсультом. Поэтому, как я уже сказал, я – оптимист. Несмотря на тот факт, что в предшествующих исследованиях не удалось обнаружить положительного эффекта лечения (включая недавно завершившиеся исследования SAINT с NXY 059 и EAST с edaravone, которые, к сожалению, также оказались отрицательными), если мы будем следовать рекомендациям STAIR и спланируем соответствующее клиническое испытание с учетом этих рекомендаций, я уверен, что мы получим позитивный результат с Церебролизином, который уже продемонстрировал некоторые положительные эффекты и тенденции в предыдущих исследованиях.

— Больше ли у Вас оптимизма в отношении Церебролизина?

— Да, как я уже говорил, судя по результатам CASTA, нужно идти дальше. Есть много данных, которые пока ожидают анализа, но исходя из тех данных, которые мы уже проанализировали в ходе анализа подгрупп, думаю, имеются серьезные основания для оптимизма. Надеюсь, в будущем мы больше узнаем о результатах CASTA и тенденции к положительному эффекту в подгруппе больных, которую я уже упоминал.

— Что, по Вашему мнению, делает Церебролизин столь уникальным в качестве средства нейропротекции?

— Мне кажется, что Церебролизин, в отличие от других соединений, которые не продемонстрировали положительных результатов в клинических испытаниях и воздействовали лишь на одно звено ишемического каскада, является пептидом с полимодальным механизмом действия. С одной стороны, в остром периоде он обладает эффектом нейропротектора, оказывая влияние на многие аспекты ишемического каскада, а не лишь на одно звено. С другой стороны, Церебролизин оказывает длительное действие, способствуя восстановлению мозга. Такое сочетание свойств – воздействие на ишемический каскад в остром периоде плюс долгосрочное влияние на нейрорепарацию и нейропластичность – является уникальным и имеет множество потенциальных преимуществ у пациентов с инсультом. При инсульте нам необходимы как немедленный эффект в остром периоде заболевания, так и возможность стимулировать восстановление мозга в долгосрочной перспективе на этапах реабилитации. Благодаря своей нейропептидной природе Церебролизин может дать и то, и другое.

— Позвольте в заключение этого интервью обратить взгляд в будущее. Что, с Вашей точки зрения, следует делать дальше?

— Я надеюсь, и это моя личная точка зрения, что, основываясь на результатах CASTA и анализе подгрупп данного исследования, ЭВЕР Нейро Фарма, спонсор исследования CASTA и производитель Церебролизина, будет готова к проведению и разработке дизайна исследования CASTA 2. Мы сможет применить то, что мы узнали в ходе CASTA 1, чтобы усовершенствовать дизайн и тем самым увеличить шансы на положительный результат. Таким образом, я надеюсь, что мы будем работать над дизайном CASTA 2 (который может иметь отличия с учетом выводов, сделанных из CASTA 1), что позволит получить современный дизайн клинического испытания и добиться положительного результата. Говоря об отличиях в дизайне, я имею в виду возможность увеличения дозы и лечение в течение более длительного времени, чтобы стимулировать восстановление мозга, не ограничиваясь острым периодом в 10 дней. Итак, нам необходимо думать об исследовании с очень сложным дизайном, который позволит получить положительный результат.

— Профессор Борнштейн, большое Вам спасибо за то, что поделились с нами информацией о важном Конгрессе в Сеуле и в частности об исследовании CASTA.

— Спасибо за приглашение, и я надеюсь, что уже в ближайшее время мы больше узнаем о Церебролизине и, возможно, о CASTA 2.