Тема:
Опубликовано:
1/2005
Тип:
Клиническое исследование

Влияние церебролизина на клинические проявления и течение дисциркуляторной энцефалопатии


Материал и методы

Наблюдали 154 пациента с ДЭ, которые составили основную группу. Этиологическими факторами заболевания были: артериальная гипертония (АГ) — у 57 (37,09%) пациентов, атеросклероз — у 35 (22,7%), сочетание атеросклероза и АГ — у 62 (40,3%). В 12,8% случаев были диагностированы нарушения ритма сердца, сочетавшиеся с тем или иным основным этиологическим фактором.

Распределение пациентов по стадиям ДЭ было следующим: ДЭ I — 40, ДЭ II — 51, ДЭ III — 63.

Все больные основной группы лечились церебролизином амбулаторно. Пациенты исследуемых групп наблюдались в течение года. Они были осмотрены до начала лечения, затем в конце 1, 3, 6, 7 и 12-го месяцев.

Церебролизин назначали внутримышечно в суточной дозе 5 или 10 мл. Курс лечения составлял 10 дней. В течение года больные получали два курса лечения церебролизином — в 1-й и 6-й месяцы.

В группу контроля вошли 118 пациентов с ДЭ, которые получали терапию без церебролизина. Такая терапия (базовая) была максимально унифицирована и включала прием аспирина (100 мг/сут), дипиридамола (150 мг/сут), глицина (900 мг/сут) и энапа. Последний назначали в индивидуальной дозе в зависимости от стадии артериальной гипертонии и исходного артериального давления. Коррекция последнего достигала уровня 120/70—150/80—85 мм рт.ст. в зависимости от длительности течения артериальной гипертонии, степени выраженности перфузионных нарушений головного мозга и исходного уровня артериального давления — в начале исследования. При недостаточном эффекте энапа в плане снижения артериального давления его комбинировали с арифоном (2,5 мг/сут). Изменения стоимости стандарта лечения учитывали в каждом конкретном случае.

Исследование проводилось открыто. При наборе пациентов использовали метод рандомизации. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии, тяжести течения болезни и преимущественной локализации патологического процесса.

При изучении неврологического статуса применяли следующие шкалы: MFI-20, MCA.FMA (Motor Club Assessment: Functional Movement Activities), шкалу Тиннетти (Functional Mobility Assessment in Eldery Patients), шкалу тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory), шкалу Гамильтона — HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale), скрининг-оценку психического состояния по шкале MMSE (Mini Mental State Examination), опросник «Восстановление локуса контроля» (Recovery Locus of Control), модифицированную шкалу Рэнкина для оценки функциональных последствий инсульта [2, 11 — 14].

Ввиду разномасштабности и разнонаправленности использованных шкал для удобства изложения и восприятия материала мы сочли удобным описывать динамику упомянутых показателей в терминах относительных изменений, говоря о проценте улучшения/ухудшения соответствующего показателя по отношению к его исходному значению.

Помимо перечисленных подходов, при обследовании больных использовали традиционные лабораторные и инструментальные методы, в том числе нейровизуализационные (КТ).

Результаты

При проведении первого курса лечения у больных с ДЭ I, получавших церебролизин в дозе 5 мл/сут, отмечено достоверное улучшение по балльной оценке астенического синдрома и нейропсихологических шкал. К концу 3-й недели лечения астенические симптомы регрессировали на 45,7% (при этом нарушения сна на 51,3%), а частота цефалгий уменьшилась на 86,3%.

Достоверное влияние на состояние больных в соответствии с показателями по шкалам тревоги Спилбергера и на мнестические функции прослеживалось уже с 7-х суток лечения. Статистически значимая динамика по шкале HAM-D определялась к 30-м суткам. Снижение процента выявлявшихся ранее положительных аксиальных рефлексов составило 57,2, а выраженность вестибулярных атаксий уменьшилась на 21,8%.

Клинический эффект церебролизина в дозе 5 мл/сут, выявленный к 30-м суткам лечения, сохранялся на протяжении месяца после окончания его приема.

В табл. 1 представлена динамика показателей шкал HAM-D и MMSE в течение года наблюдения при проведении двух курсов лечения.

Таблица 1. Динамика психического состояния больных основной и контрольной групп по показателям шкал HAM-D и MMSE в течение года.

Стадия ДЭ Группа больных Месяцы лечения
1-й 3-й 6-й 7-й 12-й
Шкала HAM-D
I Контрольная 0 21,1 20,1 37,8 49,1
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
8,8
19,1
26,8
39,7
25,7
33,3
49,9
58,2
8,8
19,1
II Контрольная 0,1 7,1 5,8 8,2 19,1
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
6,4
9,3
11
15,2
7,8
10,6
15,4
24,1
23
30,6
III Контрольная 0,2 4,2 3,5 4 10,8
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
4,3
8,9
5,9
10,4
3,3
8,5
6,8
13,1
11,5
17,4
Шкала MMSE
I Контрольная 0,7 18,7 15,1 22,9 53,4
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
16,8
20,6
31,5
37,4
27,1
33,5
43,4
63,3
67,1
82,2
II Контрольная 0,6 13,6 10,7 13,6 26,5
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
16,2
25,8
20,4
34,9
14,9
25,2
25,2
41,3
34,4
49
III Контрольная 0,1 6,9 5,3 6,1 10,8
Лечение церебролизином:
— 5 мл/сут
— 10 мл/сут
13,2
16
7,4
11,2
5,2
9,2
7,8
13,2
11,2
17,2

После проведения первого курса лечения церебролизином в дозе 10 мл/сут прослеживалось более раннее и статистически более значимое его влияние: астенические симптомы регрессировали на 59,6%, представленность цефалгического синдрома снизилась на 91,2%. При этом оценка по шкалам тревоги (9,6+2,5 балла) и депрессии (2,9+0,8 балла) свидетельствовала об отсутствии тревожно-фобических и депрессивных расстройств.

Помимо влияния на выраженность астенического синдрома, тревоги, мотивации и когнитивных функций, церебролизин оказался эффективным и в отношении аксиальных рефлексов (16,9 и 23,7%), а также вестибулярной атаксии (20,9 и 37,8%).

К началу второго курса лечения церебролизином больных с ДЭ I (6-й месяц наблюдения) «следовой» эффект сохранялся при лечении обеими дозами (5 и 10 мл/сут). У пациентов с ДЭ II и ДЭ III соответствующее влияние сохранялось при дозе 10 мл/сут в отношении астенического синдрома, тревоги и мотивации. После второго курса лечения большая эффективность церебролизина по сравнению с группой контроля также была статистически значимой, однако степень ее при оценке показателей астенического синдрома и нейропсихологических характеристик по сравнению с предыдущим периодом не менялась. Но после проведения второго курса значительно увеличивалось влияние церебролизина на показатели шкал движения, атаксии, псевдобульбарного и амиостатического синдромов. «Следовой» эффект церебролизина отмечался к 12-му месяцу наблюдения. При этом сохранялись отмеченные выше особенности такого эффекта при ДЭ разной степени.

В табл. 2 представлена выраженность клинических проявлений ДЭ на 12-м месяце наблюдения.

Таблица 2. Выраженность клинических проявлений ДЭ I, ЛЭ II и ЛЭ III к концу первого года лечения церебролизином в разных дозах, отн. ед.

Синдромы ДЭ I (n=40) ДЭ II (n=51) ДЭ III (n=63)
контроль 5 мл 10 мл контроль 5 мл 10 мл контроль 5 мл 10 мл
Астенический 44,2 55,1 65,7 36,8 45,9 55,4 37,2 39 48,5
Нарушения движений       10,7 13,8 16,1 6,6 7,6 8,7
Атаксия:  
— вестибулярная 27,4 40,1 66,3 19,8 27,3 35,5      
— мозжечковая       9,2 15,1 26,4 8 9,1 13,2
— лобная       11,3 15,1 20,2 7,4 7,7 10,2
Псевдобульбарные расстройства:  
— аксиальные 15,5 34 41,2 6,9 10,6 20,8 4,2 4,9 8
— насильственный смех и плач       9,8 15 26,3 6,5 7,7 9,4
Амиостагические нарушения       12,4 16,1 22,3 8,5 8,9 16
Психические расстройства:  
— тревога 50,2 63,3 70,1 22,2 30 50,8 12,1 13,3 17,6
— депрессия 49,1 60,2 67,4 19,1 23 30,6 10,8 11,5 17,4
— состояние восстановления локус контроля 49,2 64,6 74,1 23,4 29,1 43 9,4 11,8 17,3
— локус контроля психический статус по MMSE 53,4 67,1 82,2 26,5 34,4 49 10,8 11,2 17,2

Примечание. Разница между относительным процентом улучшения при приеме церебролизина в указанных дозах по сравнению с контролем представляет собой коэффициент увеличения эффективности.

В процессе исследования оценивали также риск прогрессирования ДЭ и возникновения острых сосудистых эпизодов при лечении церебролизином, т.е. в основной группе пациентов по сравнению с контролем. Учитывали число больных со стабильным состоянием, с прогрессирующим течением и с эпизодом указанных нарушений в контрольной группе и при использовании разных доз церебролизина. При лечении церебролизином в выбранных режимах дозирования отмечено его статистически значимое влияние, что выражалось в уменьшении числа случаев прогрессирования заболевания более чем наполовину при всех стадиях ДЭ. Например, при ДЭ III, если в контроле количество наблюдений, отличавшихся прогрессированием болезни, было 63,8%, то при использовании дозы церебролизина 5 мл/сут — 32,2%, а при дозе 10 мл/сут — 25,7%. При этом лечение церебролизином оказывало достоверное влияние и на риск развития инсульта и транзиторных ишемических атак также при всех режимах дозирования.

Столь же выраженным было влияние препарата на возникновение инсультов: при ДЭ III: в контроле — 15,5%, при дозе 5 мл/сут — 7,1%, при дозе 10 мл/ сут — 2,9%.

Согласно результатам анализа, лечение церебролизином в использованных дозах хорошо переносится больными, процент побочных эффектов составил всего 2,6 у 4 больных.

Фармакоэкономический анализ

Стоимость прямых (медицинских и немедицинских) затрат на лечение больных контрольной группы.

В приведенных расчетах учитывались прямые медицинские затраты: на госпитализацию, койко/дни в неврологическом отделении, консультации специалистов, на обследования и немедикаментозное лечение, а также прямые немедицинские1. Межбольничные различия в тарифах не учитывались.

Рассчитана стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т.д.) для определения расходов препаратов в условиях стационара и при проведении амбулаторного лечения. Затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на количество больных.

Для определения расходов на лечение пациентов контрольной группы рассчитана стоимость каждой единицы лекарственного средства, затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на количество больных.

При определении стоимости лечения пациентов с разными стадиями ДЭ, входящих в контрольную группу (без учета расходов на лечение сопутствующей соматической патологии), на одного больного учитывались затраты на проведение базовой терапии, затраты на лечение возникших при назначении базовой терапии побочных эффектов, затраты на лечение церебрально-сосудистых кризов и инсультов за все время наблюдения; а также проводился подсчет прямых немедицинских затрат.

Основным показателем во всех случаях была стоимость лечения из расчета на одного больного.

Определение стоимости базовой терапии у больных контрольной группы с разными стадиями ДЭ показало, что средние затраты на проведение базовой терапии составили 4916,16 руб.

Общая же стоимость лечения ДЭ разных стадий, включая стоимость консультаций, обследований, базовой терапии, а также стоимость лечения, инсультов и других сосудистых эпизодов, возникающих в течении заболевания, включая и стоимость прямых немедицинских затрат, составила: при ДЭ I — 7032,96 руб.; при ДЭ II — 8778,24 руб.; при ДЭ III — 9768,96 руб. С учетом же возможности увеличения расходов на лечение при прогрессировании заболевания приведенные цифры должны быть увеличены до следующих величин: при ДЭ I — 11041,92 руб.; при ДЭ II — 13962,24 руб.; при ДЭ III — 16021,44 руб.

После подсчетов стоимости лечения больных контрольной группы было проведено определение ее в условиях лечения церебролизином.

Оказалось, что стоимость обследования, консультаций, базовой терапии и стоимость лечения церебролизином больных с ДЭ в дозе 5 мл/сут составила 8046,72 руб., а в дозе 10 мл/сут — 9774,72 руб. Если же учитывались случаи прогрессирования заболевания и развития инсультов и других сосудистых эпизодов, то указанные показатели изменялись в сторону увеличения.

При суммировании стоимости консультаций, обследований, базовой терапии, самого препарата церебролизина и дополнительных средств, требующих для лечения инсультов и других осложнений, возникших за время наблюдения (включая немедицинские затраты) у больных с разными стадиями ДЭ, мы получили следующую стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год: при ДЭ I и использовании церебролизина в дозе 5 мл/сут (10 дней) — 8046,72 руб., в дозе 10 мл/сут (10 дней) — 9774,72 руб.; при ДЭ II и дозе церебролизина 5 мл/сут (10 дней) — 8732,16 руб., в дозе 10 мл/сут (10 дней) — 10460,16 руб.; при ДЭ III и дозе церебролизина 5 мл/сут (10 дней) — 9244,8 руб., в дозе 10 мл/сут (10 дней) — 10526,4 руб.

Если же принималась во внимание стоимость и возможного прогрессирования заболевания, то с учетом дозы — 5 или 10 мг/сут соответствующие цифры изменялись следующим образом: при ДЭ I — соответственно 8850,24 и 9774,72 руб., при ДЭ II — 10566,72 и 12029,76 руб., при ДЭ III — 12202,56 и 13262,4 руб.

Сравним с контролем: ДЭ I — 383,4; ДЭ II — 484,8; ДЭ III — 556,3.

Необходимо также заметить, что в исследовании мы не учитывали косвенных затрат, связанных с установлением пациентам инвалидности, во много раз превышающих медицинские (прямые и непрямые) затраты на лечение (особенно у больных молодого, трудоспособного возраста). Помимо этого, затраты на реабилитационное лечение больного с инсультом могут существенно перекрывать затраты на профилактическое лечение.

Таким образом, проведенное исследование показало, что церебролизин в суточных дозах 5 и 10 мл достоверно улучшает когнитивные функции и снижает выраженность астенического синдрома и депрессии у больных с ДЭ. Кроме того, он значительно снижает темпы прогрессирования ДЭ и риск развития инсультов и других сосудистых эпизодов в течении заболевания. Назначение церебролизина в дозе 10 мл/сут в течение 10 дней вызывает более значимый и продолжительный клинический эффект, не вызывая при этом увеличения частоты побочных эффектов.

Назначение церебролизина, несмотря на увеличение затрат на сам этот препарат, экономически более выгодно, чем применение лишь базовой терапии (антигипертензивной в сочетании с антитромботическими и другими препаратами).

Литература

  1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ). М 2000.
  2. Бевз И.А. Шкалы для оценки тревоги. Вып. 2. М: Пресса-1 1999.
  3. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (эпидемиология, варианты клинического течения, классификация, лечение). В кн.: Проблемы неврологии и нейрохирургии. Иваново 1994; 93-102.
  4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность. Журнал неврологии и психиатрии, 1996; 96: 5: 5-9.
  5. Виленский Б.С. Препараты нейротрофического действия в лечении инсульта. Качество жизни. Медицина. Болезни сердечнососудистой системы 2003; 2: 53-56.
  6. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М 2004.
  7. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Система метаболической терапии больных ишемическим инсультом. В кн.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Уфа 1996; 107-118.
  8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта. Consilium medicum 2000; 2: 60-66.
  9. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы). М 2001.
  10. Фритас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта. Журнал неврология и психиатрия (приложение Инсульт), 2001; 1: 7-21.
  11. Folstein M., Folstein S., Mchugh R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinical. J Psychiat Res 1975; 12: 189-198.
  12. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 278-296.
  13. Tinnetti M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriat Soc 1986; 34: 119-126.
  14. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. London: Oxford University Press 1992.

1 При выполнении данного раздела работы использовали подходы, описанные в литературе [1, 6]. При этом ценовые параметры подбирались с использованием рекомендаций, содержащихся в информационном бюллетене "Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)", а также в публикациях "Фармацевтический бюллетень", "Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования". Стоимость медикаментозного лечения была определена на декабрь 2003 г. с учетом стоимости одного американского доллара США — 28,8 руб. с проведением дисконтирования в соответствии со сроками наблюдения.

Скачать "Влияние церебролизина на клинические проявления и течение дисциркуляторной энцефалопатии" (pdf, 256Kb)