Тема:
Опубликовано:
1/2012
Тип:
Обзор

Существует ли кризис в вертеброневрологии (организационные и методологические аспекты изучения проблемы остеохондроза позвоночника)


© Т.З. Ахмадов, 2012

e-mail: t.ahmadov@mail.ru
 
Существует ли кризис в вертеброневрологии (организационные и методологические аспекты изучения проблемы остеохондроза позвоночника)
К.м.н., проф. Т.З. АХМАДОВ
 
Заболевания периферической нервной системы среди нервных болезней занимают 1-е место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности, нанося огромный экономический ущерб. Наиболее частой причиной указанных заболеваний являются дегенеративно-дистрофические нарушения позвоночника, в частности, остеохондроз.
 
Со времени описания ишиаса неаполитанским врачом Д. Котуньо в 1764 г. на протяжении 200 лет существовали разные концепции указанных заболеваний. Они соответствовали уровню развития науки и клинической практики своего времени. С середины ХХ века устойчивое место заняла вертеброгенная (дискогенная) теория возникновения рассматриваемой группы заболеваний периферической нервной системы.     
 
Основоположником систематического изучения остеохондроза позвоночника считается G. Schmorl, выделивший в 1932 г. «позвоночный двигательный сегмент» — основную функциональную единицу позвоночника; он же на основании исследования 4000 распилов позвоночника выделил [28] пять самостоятельных морфологических форм дегенеративно-дистрофических нарушений: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, хондроз, остеохондроз, спондилоз и спондилоартроз.
 
Изучение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника было начато в нашей стране в 60-х годах Я.Ю. Попелянским [17—20], который положил начало развитию той области медицины, которая в настоящее время определяется как «вертеброневрология». Им были выделены этапы становления и успехи отечественной вертеброневрологии. Были изучены состояние различных функциональных систем головного и спинного мозга и возникающие в них нейродинамические сдвиги; предложены развернутая концепция и классификация рефлекторных, компрессионных, миоадаптивных вертеброгенных синдромов; установлена наследственная предрасположенность к остеохондрозу позвоночника и изучены его особенности как мультифакториального заболевания. В последующие годы вертеброневрология пополнилась описанием множества новых форм, выделенных в нашей стране и за рубежом [18].
 
Ввиду важности проблемы неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в СССР в 80-е годы была создана Всесоюзная комиссия «Заболевания периферической нервной системы», а казанской школе вертеброневрологов (Я.Ю. Попелянский, В.П. Веселовский, Ф.А. Хабиров, Г.А. Иваничев) был придан статус Всероссийского центра по изучениию вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС). Приказом Министерства здравоохранения РСФСР в 1987 г. на базе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии был также создан Республиканский центр патологии позвоночника. Эти мероприятия способствовали развитию исследований в рассматриваемой области, что нашло отражение в большом количестве соответствующих публикаций. Многие из них принадлежат последователям Я.Ю. Попелянского [9, 10].
 
Одним из наиболее известных учеников Я.Ю. Попелянского был профессор В.П. Веселовский [5], который выделил целый ряд особенностей вертеброневрологии, в том числе «противоречий» в клинических проявлениях и патогенезе входящих в ее круг заболеваний. Так, касаясь противоречий, он отмечал: 1) отсутствие параллелизма между степенью выраженности клинических проявлений и рентгенологических изменений при дистрофических поражениях позвоночника; 2) отсутствие связей между очагом поражения в позвоночнике и некоторыми вертеброневрологическими синдромами; 3) появление активных триггерных зон, зачастую напрямую иннервационно не связанных с очагом поражения в позвоночнике; 4) развитие у больных с органической патологией позвоночника так называемых вертебральных дисфункций, «блоков», сублюксаций, локализованных вне области органического поражения позвоночно-двигательного сегмента; 5) улучшение состояния пациента с компрессионным механизмом поражения позвоночника при остеохондрозе при тракционном лечении, тогда как грыжевое образование остается на месте; 6) болезненность при пальпации позвоночно-двигательного сегмента в условиях его органической фиксации (спондилез) и исчезновение болезненности при изменении положения тела, необъяснимое с позиций одних лишь взаимодействий между пораженным диском и невральными рецепторами. Один из выводов автора гласил: «…при помощи только компрессионной и рефлекторной теории нельзя объяснить все клинические данные и результаты лечения … налицо кризис в вертеброневрологии… без его преодоления невозможно движение вперед». Именно в этом аспекте он говорил о кризисе вертеброневрологии [5].
 
Указанные в работе В.П. Веселовского противоречия, а также отдельные клинические случаи, с трудом поддающиеся объяснению с позиций традиционных представлений о патогенезе любого заболевания остаются малоизученными до сих пор. Недостаточно выявлены определенные причины возникновения некоторых вертеброгенных и вертебральных синдромов. В частности, требует изучения вопрос об отсутствии полного соответствия между клиническими неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника и результатами прижизненных визуализационных исследований с помощью компьютерной томографии (КТ). Особенно наглядно это заметно у детей и подростков. Так, в работе F. Smith и соавт. [29] при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника у 154 здоровых детей в возрасте 11—14 лет в 9% случаев было выявлено выпячивание и выпадение межпозвонкового диска на поясничном уровне, хотя никто из обследованных никогда не предъявлял жалоб на боли в пояснице, т.е. грыжи дисков оказались случайными находками.
 
По мнению И.Р. Шмидта [25], на современном этапе развития науки существование целого ряда нерешенных проблем еще не означает наличия кризиса вертеброневрологии. Автор считает, что вертеброневрология относится к тем пограничным областям медицины, которые привлекают к себе внимание теоретиков и практиков, вызывая обоснование дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения такого раздела медицины. Хотя более чем за 80 лет изучения остеохондроза позвоночника имеются определенные достижения. И.Р. Шмидт отмечает, что остается требующий дальнейшего исследования ряд вопросов: установление генетической компоненты и биохимических маркеров остеохондроза позвоночника; уточнение признаков дистрофических изменений в позвоночнике и мягких тканях региона при помощи КТ и МРТ, сопряженных с клиническими проявлениями заболевания; уточнение пато- и саногенетических механизмов развития неврологической патологии при остеохондрозе позвоночника с использованием современных нейрофизиологических методов исследования; экспериментальное изучение роли каждого уровня в управлении движениями и статикой позвоночника и роли дефектности этого управления в реализации неврологических расстройств, а также дальнейшее изучение неспецифических синдромов регуляторного дисбаланса; статистический анализ распространенности неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, разработка методологических вопросов кодирования диагноза в вертеброневрологии с использованием Международной классификации болезней.
 
Значительный интерес представляет работа А.А. Лиева «Вертеброневрология: становление, проблемы, перспективы» [13], а также его терапевтические исследования [12]. Многолетний опыт позволил автору выделить ряд важных проблем в вертеброневрологии, которые он сформулировал следующим образом: 1) тщательное обследование и комплексное лечение больных с вертеброневрологической патологией необходимо проводить в специализированных клиниках, оснащенных современной диагностической аппаратурой, имеющих квалифицированных специалистов в области вертеброневрологии и организованных по территориальному принципу из расчета 100 коек на 3—3,5 млн населения; 2) визуализационные исследования с использованием МРТ следует проводить всем больным (приняв этот метод за «золотой стандарт» при обследовании пациентов); 3) необходимо применять комплексный подход к восстановительному и реабилитационному лечению больных с учетом всех проявлений вертеброневрологических заболеваний, стадии болезни с соблюдением этапности оказания помощи в условиях поликлиники, стационара и специализированного клинико-реабилитационного центра; 4) следует ввести в реестр специальностей врача-вертеброневролога и реабилитолога, которые должны владеть приемами диагностики, мануальной терапии, восстановительной медицины, лечебной физкультуры, акупунктуры и др. Углубленную подготовку специалистов в области вертеброневрологии следует поручить профильным кафедрам медицинских ВУЗов, имеющих соответствующую клиническую базу. Заметим, что в перечисленных положениях А.А. Лиев также не го-ворит о кризисе вертеброневрологии и, напротив, высказывает уверенность в том, что эта область медицины (ветвь классической неврологии) имеет большие перспективы для дальнейшего развития.
 
Рассматривая проблемы остеохондроза позвоночника, нельзя не остановиться на почти 20-летней полемике П.Л. Жаркова с Я.Ю. Попелянским, отраженной в ряде публикаций [6—8, 16, 17, 20, 22], касающихся причин болевых синдромов в области спины. П.Л. Жарков предполагает, что остеохондроз — хоть и самая частая, но не единственная причина вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы, и неврологические расстройства не могут быть объяснены только наличием остеохондроза позвоночника и степенью его выраженности. Он считает, что по существу остеохондроз является процессом старения; по его мнению [22], это не болезнь, а медленно развивающееся состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п., и причина болей в опорно-двигательной системе кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще уже измененных дистрофическим процессом. Он в связи с этим отмечает, что неврология попала в своего рода тупиковую ситуацию из-за «умозрительных надуманных концепций и теорий о вине позвоночника вообще и остеохондроза с грыжей диска в частности». П.Л. Жарков [6, 7] пишет, что после 60-х годов прошлого столетия «ничего стоящего в области патологии позвоночника и суставов опубликовано не было». С таким утверждением вряд ли можно согласиться. В этом отношении достаточно сослаться на известную монографию Я.Ю. Попелянского «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)» [19], а также публикации [2, 23], в которых представлены достижения многолетней разработки проблем вертеброневрологии, позволившие сформировать систему представлений о механизмах развития вертеброгенных болезней, создать новые подходы к их диагностике и лечению, а такжде разработке профилактических мероприятий, направленных на сокращение сроков временной утраты трудоспособности пациентов.
 
Если в настоящее время говорить о кризисе ветеброневрологии, то его можно признать в основном аспекте методологических и организационно-методических проблем. Рассмотрим их подробнее.
 
Учитывая установленные ранее показатели заболеваемости и распространенности вертеброгенных заболеваний нервной системы (их изучение в свое время было проведено в Новокузнецке и Белоруссии), целесообразно повторить эпидемиологические исследования в тех же регионах, но с вовлечением большего числа обследованных.
 
Требует изучения ряд вопросов патогенеза вертеброгенных болезней, в частности, является ли причиной болей в спине первичная патология диска (дискоз, дископатия, дисцит), т.е. речь идет о первой (хрящевой) фазе остеохондроза позвоночника, тогда как вторая фаза (костная) в виде остеохондроза может представлять собой саногенетическую реакцию. Вероятно, в патологический процесс вовлекается не только диск, но и внепозвоночные (перивертебральные) мягкие ткани опорнодвигательной системы, что может наблюдаться при внесуставных заболеваниях мягких тканей [3]. Для решения таких задач необходимо проведение новых экспериментальных и клинико-томографических исследований на более высоком, чем прежде, научном уровне.
 
Требуют уточнения вопросы терминологии. Термин «остеохондроз» впервые появился в работах, опубликованных в европейской литературе в середине ХХ столетия [26, 27]. В последующем в нашей стране его стали использовать в клинике слишком часто и не всегда уместно, морфологический по своей сути диагноз перешел в разряд клинических. Обозначение дистрофических изменений позвоночника стали употреблять в качестве синонима клинического диагноза [4, 8]1. Вместе с тем термин «остеохондроз позвоночника» не может быть принят в качестве нозологической единицы [1]. По мнению Р.А.Алтунбаева близким ему по сути является обозначение облигатного клинического признака — «позвоночная боль»: именно она может стать общепринятым среди отечественных специалистов обозначением данного заболевания. Автор считает, что в результате «будет внесен терминологический порядок в клиническую область, которой традиционно занимались отечественные неврологи, «возвращая» остеохондроз из ортопедии и ревматологии в лоно неврологии». К сожалению, один и тот же клинический синдром — вертеброгенное заболевание нервной системы в настоящее время может иметь несколько наименований, создавая серьезные сложности, как для практических врачей, так и для исследователей [15, 21]. В связи с этим необходима совместимая с МКБ-10 унифицированная классификация, создание которой является сложным и трудоемким процессом.
 



 
1 В англоязычной литературе отсутствует клинический термин «остеохондроз позвоночника». Вместе с тем в 2001 г. 3 радиологические организации США (American Society of Neuroradiology, American Society of Spine Radiology and North American Spine Society) разработали новый терминологический словарь по патологии поясничного диска. Представленные в словаре определения находятся в списке предпочтительных терминов. Подчеркивается, что спондилогенная деформация («деформирующий спондилез») — нормальный возрастной процесс, а интервертебральный остеохондроз (intervertebral osteochondrosis) — процесс патологический. В последнем случае имеется в виду дегенеративный процесс позвоночника (тела позвоночника, его диска, т.е. фиброзного кольца и пульпозного ядра), который характеризуется сужением дискового пространства и реактивными изменениями тела позвонка. Эти изменения называют также остеохондропатией.
 
Серьезные диагностические и терминологические трудности представляет лечение пациентов с миофасциальными синдромами, поскольку далеко не всегда легко определить, является ли синдром первичным или вторичным, т.е. обусловленным патологией позвоночника и других структур. Врачу, особенно в амбулаторных условиях, сложно сделать вывод, имеет ли выявленный у больного мышечный болевой синдром самостоятельную нозологическую принадлежность миофасциального синдрома или является экстравертебральным мышечным проявлением остеохондроза позвоночника. Следует также учитывать возможность заболевания самих мышц травматического, воспалительного, инфекционного характера [11, 14, 24]. Повышению эффективности диагностики и лечения таких состояний может способствовать использование единой терминологии, а также широкое информирование врачей о механизмах развития, клинических проявлениях и возможностях диагностики миофасциальных синдромов.
 
Актуальным остается вопрос и о формулировке диагноза, которая влияет на статистическую обработку медицинских документов и получение необходимых медико-статистических данных. Сложности возникают при кодировании диагноза по МКБ-10 — выбор класса, блока, рубрики болезней.
 

Ряд серьезных вопросов связан с необходимостью подготовки врачей в рассматриваемой области, поскольку при интерпретации компьютерных и обычных рентгеновских снимков специалист должен хорошо знать нормальную рентгеноанатомическую картину позвоночника и варианты его развития, а также патоморфологическую сущность дегенеративно-дистрофического процесса, в частности остеохондроза. Важно различать возрастные изменения позвоночника, компенсаторные реакции, репаративные процессы.
 
Анализ данных литературы и собственного многолетнего опыта изучения вертеброгенных заболеваний нервной системы позволил констатировать, что вертеброневрология находится в состоянии кризиса, одной из причин которого является отсутствие единого организационно-методического центра, способного координировать исследования по данной проблеме. В данной ситуации помог бы своего рода аудит — анализ и оценка достигнутого. Следует от некоторых умозрительных концепций остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений перейти к созданию четкой патогенетической картины. Все спорные и нерешенные вопросы нуждаются в тщательном изучении и обсуждении на форумах разного уровня для выработки единой позиции и общего методологического подхода к исследуемой проблеме. Полагаем, что настало время пересмотра сложившихся традиционных взглядов на проблему «остеохондроза» и его клинических проявлений. Возглавить такого рода работу должен крупный, с современным оборудованием и хорошей клинической и учебной базой, научно-исследовательский центр патологии позвоночника.
 
ЛИТЕРАТУРА
 
1. Алтунбаев Р.А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме). Неврологический вестник 1996; XXVIII: 1—2: 44—50.
2. Антонов И.П. Основные итоги 20-летнего изучения проблемы «Заболевания периферической системы» коллективом НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси. Сб.: Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Минск 1999; 1: 6—17.
3. Астапенко М.Т., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М: Медицина 1975; 152.
4. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. М: Медицина 1980; 25—26.
5. Веселовский В.П. Кризис в вертеброневрологии и пути его преодоления. В кн.: Миофасциальная боль в вертеброневрологии (материалы научно-практической конференции). Кисловодск 2000; 5—13.
6. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. «Поясничные» боли: диагностика, причины, лечение. М 2001; 144.
7. Жарков П.Л. Остеохондроз и боли в спине. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2003; 2: 44—45.
8. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлева Н.А. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность. Ст-Петербург: Лань 2001; 6.
9. Кипервас И.П. Идеи проф. Я.Ю. Попелянского в Америке (термин «Остеохондроз позвоночника» введен в словарь американских радиологов). Spinal Rehabilitation. http://www.russianseattle.com/spinalneurology/2_popelyanskiy_in_usa_rus.shtml
10. Кипервас И.П. В защиту суверенитета вертеброневрологии. 2010. Spinal Rehabilitation. http://www.russianseattle.com/spinalneurology/1_suverenitet_rus.shtml
11. Лауцевичус Л.З. Хлорэтиловая блокада. Вильнюс 1967; 235.
12. Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. Днепропетровск 1993.
13. Лиев А.А. Вертеброневрология: становление, проблемы, перспективы Международный неврологический журнал 2009; 3: 25.
14. Марсова В.С. Заболевания мышц, имеющие в основе расстройства функции сокращения. М—Л: Биомедгиз 1935; 82.
15. Понятие остеохондроза нуждается в пересмотре. МедФармВестник Поволжья, 2011. http://mfvt.ru/revmatologi-i-nevrologi-rossii-ponyatie-osteoxondroza-nuzhdaetsya-v-peresmotre/
16. Попелянский А.Я. Письмо рентгенологу П.Л. Жаркову. Spinal Rehabilitation. http://www.russianseattle.com/spinalneurology/2_rentgenolog_rus.shtml
17. Попелянский А.Я. Сомнительные подходы к отдельным практическим вопросам вертеброневрологии и мануальной терапии.
http://www.russianseattle.com/spinalneurology/1_fishi_rus.shtml
18. Попелянский Я.Ю. Полвека остехондроза http://www.russianseattle.
com/spinalneurology/1_osteochondrosis_50_rus.shtml
19. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М 2003; 670.
20. Попелянский Я.Ю. Развитие отечественной вертеброневрологии. Международный неврологический журнал 2009; 3: 25.
21. Рязанов С., Рязанов В. А классификация-то устарела… Медицинская газета №78, 6 октября 2004; 11.
22. Стрелкова Н.И., Жарков П.Л. Неврологические и рентгенологические аспекты остеохондроза и дискоза (хондроза) позвоночника. Журн невропатол и психиат 1984; 4: 507—511.
23. Фомичев Н.Г., Садовой М.А. Вертебрология Российской Федерации: проблемы и пути улучшения организации специализированной помощи. Хирургия позвоночника 2004; 1: 25—32.
24. Хорошко В.К. О миопатологии как самостоятельной медицинской дисциплине. Клиническая медицина 1932; 10: 407—415.
25. Шмидт И.Р. Решенные и нерешенные проблемы вертеброневрологии на современном этапе развития науки. Медицина в Кузбассе
2004; 2: 13—17.
26. Armstrong J.R. Lumbar disc lesions. Pathogenesis and treatment of low back pain and sciatica. Ist ed. Edinburgh-London 1958; 244.
27. Hildebrant A. Fortschr. A.d. Geb. D. Rеntgenstr 1933; 47: 5: 551—579.
28. Schmorl G., Junghanns H. Clinigue et radiologigue de la colone vertebrale normale et pathologigue . Confrontation anatomopathologigue. Paris 1956; 256.
29. Smith F.W., Jeffrey J.E., Porter R.W. MRI shovs back trouble may begin before puberty. http://www.rekicen.ru/php/content.php?group=0&id=966

 

Скачать статью (pdf, 120 КБ)