Тема:
Опубликовано:
6/2012
Тип:
Методические рекомендации

Неврология в зеркале доказательной медицины

Развитие стандартизации здравоохранения в России — один из важнейших аспектов федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Понятие "стандарт медицинской помощи" стал центральным для российского здравоохранения.

Масштабная деятельность в области стандартизации здравоохранения в виде разработки и принятия сотен стандартов медицинской помощи произошла в 2004-2007 годах.

На данный момент новые стандарты практически не принимаются, однако важно отметить, что деятельность в этой области ведется очень активно, и на сайте министерства здравоохранения и социального развития России опубликованы сотни проектов стандартов медицинской помощи.

Закон закрепляет, что стандарт медицинской помощи — это документ, определяющий совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

В соответствии с законом, во-первых, понятие качества медицинской помощи всецело зависит от уровня ее соответствия стандартам медицинской помощи. Во-вторых, стандарты медицинской помощи являются одним из факторов обеспечения доступности медицинской помощи. В-третьих, аккредитация специалистов в области медицины также связана с тем, насколько им знакомы стандарты медпомощи. Кроме того, закон устанавливает, что лекарственные препараты для медицинского применения, включенные в стандарт медицинской помощи, подлежат включению в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Стандарты медицинской помощи будут строго обязательны не всегда, а только при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть при оказании платных медицинских услуг их применение не будет строго обязательным. В этом стандарты отличаются от порядков оказания медицинской помощи, которые определяют мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме, и носят общеобязательный характер вне зависимости от контекста.

Тем не менее, медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, име-ют право предоставлять пациентам платные медицинские услуги в ограниченном наборе обстоятельств и с соблюдением определенных условий. Таким образом, очевидно, что в большинстве случаев оказания медицинской помощи стандарты будут играть решающую роль.

С целью изучения нарушений позднего восстановительного периода инсульта, а также их коррекции, сотрудниками кафедры неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Т.И. Лариковой, А.Н. Луканиным, И.В. Ужеговой проведено пилотное исcледование возможности использования флувоксамина и церебролизина.

Выбор препаратов связан с тем, что степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны, однако свой негативный вклад в реабилитационный процесс вносят эмоциональные и вегетативные расстройства, дезорганизующие приспособительное поведение.

На синдромальном уровне после инсульта, как при любой тяжелой болезни, могут возникать последовательно или одномоментно астенические, депрессивные и тревожные симптомы. В то же время теория нейрональной пластичности утверждает обратимость деструктивных процессов, вызванных как аффективными расстройствами, так и инсультом [Изнак, 2003], что вполне реально при использовании препаратов нейротрофного действия и класса современных антидепрессантов.

Церебролизин, препарат нейротрофического ряда, отвечающий этим требованиям, традиционно назначается при сосудистой патологии головного мозга, отработаны схемы его назначения при артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе [Верещагин, 2002], дисциркуляторной энцефалопатии [Чуканова Е.И., 2005], в остром [Скворцова В.И., 2005] и раннем [А.Б. Гехт, 2005] восстановительном периоде ишемического инсульта, при наличии умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза [Яхно, 2005]. При этом отмечено снижение выраженности эмоциональных расстройств [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], улучшение когнитивных функций [Верещагин, 2002; Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005], сохранение позитивного эффекта в течение достаточно длительного времени после окончания курса терапии, что демонстрирует способность церебролизина модифицировать течение болезни [Верещагин, 2002; Чуканова Е.И., 2005,]; обоснована его экономическая целесообразность [Гехт А.Б., 2005; Чуканова Е.И., 2005].

Цель настоящего исследования состояла в изучении клинических проявлений психовегетативного синдрома (ПВС) и оценки эффективности и безопасности лечебного воздействия препарата церебролизин в моно- и комплексной терапии с флувоксамином у пациентов АП в ПВП ИИ.

В исходную выборку вошли 35 пациентов в возрасте 31-62 г. (средний возраст – 52,1 г.). Первую группу составили 20 пациентов, принимавших флувоксамин (50 мг в сутки – 8 недель) и церебролизин (внутривенно по 10,0 мл по схеме 5 дней приема — 2 дня перерыв в течение 4 недель).

Во вторую группу вошли 15 пациентов, получавших монотерапию церебролизином по той же схеме.

При клинико-психопатологическом обследовании у наблюдавшихся больных были выявлены астенодепрессивные, тревожно-депрессивные и апатодепрессивные расстройства в сочетании с вегетативными нарушениями. Неврологический дефект был незначительным, не ограничивал активности больных, что позволяло им обращаться за амбулаторной помощью. Отдельно стоит заметить, что лечение как комплексное, так и в виде монотерапии церебролизином хорошо переносилось.

Применение монотерапии церебролизином выявило отчетливое позитивное воздействие, как на психологические (апатия, внутреннее напряжение), так и на соматические (физическая астения, расстройства сна, аппетита) компоненты депрессии. Принципиально важным результатом исследования представляется редукция ярко выраженных соматовегетативных проявлений, которые, не относясь непосредственно к психопатологическим феноменам, являются осевыми и практически облигатны. И потому именно эти перемены могут лежать в основе повышения качества жизни пациентов. Но наиболее впечатляющим оказалось влияние церебролизина на улучшение когнитивных функций в условиях тревожной фиксации больных на этих расстройствах, что может быть следствием активации интегративной деятельности глубинных структур мозга. Известно, что относительно негрубый моторный дефицит после инсульта, который и встречается у пациентов амбулаторной практики, коррелирует с субсиндромальными состояниями формы депрессии и тревоги [Смулевич А.Б, 2001], которые представляют особую важность для диагностики в связи с их клинической неочевидностью и риском развития большой депрессии [Dimsdale J.E, 1997], а также тенденцией к хронификациии [Berg A. et al., 2003]. В результате комплексной терапии достигнуто уменьшение психологической составляющей депрессии в отношении количества пессимистических мыслей, а также улучшение концентрации внимания. Полученный результат можно трактовать с позиций биологической адаптации («пластичность» или «нейропластичность»), описанной для представителей класса СИОЗС, к которым относится флувоксамин. Важным аспектом исследования оказалась возможность лечения пациентов, в том числе работающих, в амбулаторных условиях, не снижая, а повышая качество их жизни.

Следовательно, при реабилитации пациентов амбулаторной практики, перенесших ишемический инсульт, с целью улучшения качества жизни рекомендуется применять церебролизин, поскольку он оказывает антидепрессантный, антиастенический, вегетостабилизирующий эффекты, а также купирует когнитивные нарушения. Использование лечебной стратегии в виде комбинации препаратов флувоксамин и церебролизин способствует дополнительно уменьшению психологической составляющей депрессии.

Препарат Церебролизин включен в:

  1. Приказ министерства здравоохранения РФ ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (МОДЕЛЕЙ ПРОТОКОЛОВ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (от 28 апреля 1998 г. №140)
  2. Приказ министерства здравоохранения РФ ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА "МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ" (от 6 августа 1999 г. №311)
  3. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ("Утверждаю" Первый заместитель министра здравоохранения РФ А.И. Вялков, 26.12.2000 г. N 2510/14162-34)
  4. Приказ министерства здравоохранения РФ ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)" (от 22 октября 2003 г. №500)
  5. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ (Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 236)
  6. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА" (G20) ("Утверждаю" Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубов, 14.01.2005 г.)
  7. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ v"РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ" ("Утверждаю" Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубов, 18.04.2005 г.)
  8. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ИНСУЛЬТ" ("Утверждаю" Заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубов, 10.02.2005 г.)

В том числе:

  1. "Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)" I — XII выпуск.
  2. "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011г, №2199-р, г. Москва) — [I] (http://www.neurologic.ru/stati/2)
  3. "Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2008г. N 690н) — [II].

 

Скачать полный текст методических рекомендаций (pdf, 927 КБ)