Тема:
Опубликовано:
6/2009
Тип:
Клиническое исследование

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии


Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их “омоложение” формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины – проблему реабилитации. Однако, в процессе постинсультной реабилитации не всегда наблюдается соответствие между формальным восстановлением трудоспособности и психофизиологическим статусом больных. Эта диссоциация препятствует профессиональной, бытовой и социальной адаптации. Она обуславливает необходимость проведения не только «традиционной» медицинской реабилитации этой категории больных, но и мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение психоэмоциональных расстройств после инсульта. На эту проблему до недавнего времени не обращалось достаточно внимания. В первую очередь, реабилитационный прогноз связан с формированием психопатологического дефекта, коррекцию которого необходимо рассматривать наряду с другими симптомами, как важный аспект нейрореабилитации. Так, постинсультная депрессия является независимым фактором, оказывающим влияние на реабилитацию и даже выживаемость постинсультных больных (Sturn J.W., Donan G.A. et al., 2004). Она ухудшает восстановление двигательных функций, удлиняет процесс реабилитации, усиливает когнитивный дефект, ограничивает социальную активность пациентов, увеличивает смертность больных на протяжении пяти лет от возникновения инсульта.

В целом когнитивные расстройства различной степени тяжести выявляются у 40-70% пациентов, перенёсших инсульт, в среднем – примерно у половины пациентов (Bowler J.V., Hachinski V., 2002). Наличие даже легких когнитивных нарушений у пациентов с сосудистой патологией головного мозга считаются рядом авторов (Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al., 2002) прогностически неблагоприятным. В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. По результатам исследования (Усольцева Н.И., Левин О.С., 2007) наличие когнитивных нарушений, даже не достигающих степени деменции – неблагоприятный прогностический фактор, предвещающий более плохое восстановление неврологических функций и функционального статуса.

Обобщая имеющиеся к настоящему времени литературные данные о частоте встречаемости когнитивных и эмоциональных расстройств, их влиянии на качество жизни и реабилитационный прогноз в восстановительный период инсульта, представляется целесообразным дальнейшее всестороннее исследование данной проблемы в силу ее недостаточной изученности.

Несмотря на актуальность проблемы, лишь треть пациентов нуждающихся в коррекции психопатологических расстройств, ее получают (Pohjasvaara T., Vataja R., Leppavuori A., 2001). Это, прежде всего, объясняется отсутствием единых критериев относительно сроков начала и длительности специфической терапии, необоснованным страхом развития побочных действий при приеме препарата, недопониманием патогенетической основы терапии антидепрессантами. В то же время, теория нейрональной пластичности утверждает частичную обратимость церебральных деструктивных процессов, связанных как с психоэмоциональными расстройствами, так и вызванных острым нарушением мозгового кровообращения (Изнак А.Ф., 2005). Это связано с тем, что патогенез этих состояний в настоящее время рассматривается с единых позиций нарушения молекулярных механизмов, происходящих как на каждом из уровней синаптической трансмиссии, так и участвующих в процессах нейропротекции и нейрогенеза. Для достижения реальных нейропластических эффектов предлагается использование комбинации препаратов нейротрофного действия и современных антидепрессантов.

В современных условиях предпочтение следует отдавать антидепрессантам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые сочетают мягкий тимолептический эффект с лучшей переносимостью и способствуют восстановлению двигательных функций. Позитивное действие другого препарата – церебролизина, давно и прочно завоевавшего свое место в реабилитации инсульта, связано с повышением эффективности энергетического метаболизма мозга, защитой нейронов от гипоксического повреждения и воздействия свободных радикалов и нейротоксинов.

Однако, ни в одном из исследований не проводился сравнительный анализ эффективности применения этих групп препаратов для коррекции психопатологического дефекта при монотерапии и в составе комбинированного лечения.

Цель исследования. Целью работы являлось изучение состояния эмоциональной и когнитивной сфер и их влияние на уровень качества жизни больных трудоспособного возраста в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта, а также оценка эффективности лечения препаратом нейротрофного ряда и антидепрессантом.

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать исходный неврологический статус пациента в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта, обращая внимание на особенности психоэмоционального реагирования, когнитивный профиль, уровень вегетативной дезадаптации.
  2. Оценить качество жизни пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта в зависимости от степени аффективной и когнитивной дисфункции.
  3. Изучить эффективность и безопасность коррекции эмоциональных и когнитивных дефектов у больных ишемическим инсультом антидепрессантом группы СИОЗС флувоксамином и препаратом нейротрофного ряда церебролизином.
  4. Оценить результаты катамнестического наблюдения в течение 6 месяцев влияния комплексной терапии флувоксамином и церебролизином на расстройства эмоциональной и когнитивной сфер в сравнении с монотерапией указанными препаратами.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы когнитивные и эмоциональные нарушения у больных трудоспособного возраста в позднем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта с минимальным двигательным дефектом, без выраженной афазии и признаков деменции. Выявлены и охарактеризованы наиболее значимые моменты, снижающие качество жизни у данной когорты пациентов. Проведен корреляционный анализ качества жизни больных в зависимости от преобладания в клинике тревоги, депрессии, астении и степени когнитивной дисфункции.

Впервые получены данные об эффективности монотерапии препаратом нейротрофного ряда – церебролизином и антидепрессантом группы СИОЗС – флувоксамином.

Впервые была доказана возможность повышения клинической эффективности и переносимости терапии при комбинации антидепрессанта флувоксамина с церебролизином. Было установлено, что использование комбинации препаратов позволяет не только в значительной степени нивелировать побочные действия флувоксамина, но и существенно пролонгировать достигнутые клинические эффекты, достоверно улучшая качество жизни пациентов.

Практическая значимость исследования. Установлено, что когнитивные и эмоциональные расстройства после инсульта у пациентов трудоспособного возраста являются облигатными проявлениями позднего восстановительного периода болезни, в значительной степени снижающие качество жизни и, следовательно, должны представлять терапевтическую мишень для лечебных мероприятий.

В результате проведенного исследования была доказана необходимость и целесообразность включения в схему реабилитационных мероприятий после инсульта современных антидепрессантов класса СИОЗС и препаратов с нейротрофическим действием с целью коррекции познавательного и эмоционального дефектов. Использование лечебной стратегии в виде комбинации андидепрессанта с препаратами нейротрофного ряда существенно повышает эффективность коррекции когнитивных и эмоциональных расстройств, пролонгирует эффект от терапии, качественно изменяет ее уровень, значимо повышая качество жизни пациентов, а также уменьшает количество побочных проявлений антидепрессанта.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов амбулаторной практики трудоспособного возраста являются закономерной составной частью клинической картины позднего восстановительного периода ишемического инсульта.
  2. Наличие в клинической картине симптомов депрессии, тревоги и астении негативно отражается на качестве жизни пациентов. Сочетание эмоциональных расстройств с дефектами в познавательной сфере снижает качество жизни до критически низкого уровня.
  3. Использование лечебной стратегии в виде комбинации андидепрессанта с препаратами нейротрофного ряда существенно повышает эффективность коррекции когнитивных и эмоциональных расстройств, пролонгирует эффект от терапии, качественно изменяет ее уровень, значимо повышая качество жизни пациентов, а также уменьшает количество побочных проявлений антидепрессанта.

Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование и лечение больных проводилось на базе неврологического отделения ГКБ №4 г. Пермь. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнялся на кафедре неврологии ФПК и ППС «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на IX конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь 2006, 2007); на заседании научно – координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, кафедры неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии (май 2009).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 13 публикациях, среди которых 1 в издании рекомендованном ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную работу неврологического отделения Пермской краевой клинической больницы ордена Знака почета, неврологического отделения городской клинической больницы №4, используются в учебном процессе на кафедре неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составил 153 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 119 работ отечественных и 154 зарубежных авторов.

Содержание работы

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

В общей сложности, осмотрено 132 человека в восстановительном периоде инсульта, обратившихся к врачу неврологу на амбулаторный прием в течение 6,2 месяцев. В итоговую выборку вошли 50 человек, которые приняли дальнейшее участие в исследовании из них мужчин – 30 (60%), женщин 20 (40%). Дальнейшее наблюдение проводилось в клинике неврологии ФПК и ППС на базе ГКБ №4 г. Перми в период с 2004 по 2006 годы. Возраст пациентов на момент обследования варьировал в пределах от 30 до 65 лет, средний возраст составил 53,04±7,18 года (52,4±7,36 – для женщин, 53,48±7,15 – для мужчин).

Во всех случаях диагноз был установлен на основании клинических характеристик заболевания. Всем обследованным проводились компьютерная или магнитно – резонансная томография головного мозга с целью верификации локализации очага поражения и исключения других органических заболеваний головного мозга, экстра- и транскраниальная доплерография, клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови с определением функциональных показателей работы печени и почек, уровня глюкозы в сыворотки, оценка коагулограммы (ПТВ, АПТВ, МНО, АДФ агрегация, фибриноген), показателей липидного спектра, серологические тесты на ВИЧ и сифилис. При необходимости, пациентам, имеющим отклонение по результатам экстра- и транскраниальной доплерографии, выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. По показаниям проводились консультации кардиолога, окулиста, эндокринолога и терапевта.

Клиническое обследование включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, детальную оценку неврологического статуса с использованием объективизирующих шкал (шкала повреждений функциональных систем по J.F. Kurtzke, визуально – аналоговая шкала (ВАШ)).

Характеризуя клинические проявления заболевания у обследуемых нами больных, следует указать, что наиболее частыми жалобами являлись: наличие слабости и нарушение чувствительности в конечностях, головная боль, реже встречались головокружение и неустойчивость при ходьбе. Психоэмоциональная дисфункция в наибольшей степени отразилась в жалобах на снижение настроения 25 (50%) и ощущение тревоги 27 (54%).

У 39 пациентов (78%) выявлена пирамидная недостаточность, степень выраженности которой варьировала от «рефлекторного гемипареза», проявляющегося высокими сухожильными рефлексами и умеренным повышением мышечного тонуса по спастическому типу без снижения силы, до отчетливого гемипареза. В наших наблюдениях преобладала пирамидная недостаточность без пареза.

Атактический синдром в структуре неврологических нарушений отмечен у 15 обследуемых пациентов, что составило 30%. Отмечена тенденция к нарастанию степени выраженности атактических нарушений в старших возрастных группах 50-65 лет. Атаксия носила как статический, так и динамический характер.

Цефалгический синдром был представлен головной болью напряжения, болью мигренозного характера, головной болью связанной с сосудистыми, ликвородинамическими внутричерепными поражениями и метаболическими нарушениями. Средний уровень головной боли по ВАШ составил 6,33±2,27, то есть преобладал цефалгческий синдром умеренной интенсивности.

Нейропсихологическое тестирование проводилось всем больным и включало краткую шкалу оценки психического статуса (ММSE) – в качестве скрининга, тест Шульте, тест на заучивание списка слов в обычных условиях и условиях интерференции, тест на заучивание слов с процедурой семантического кодирования материала, тест на заучивание и узнавание зрительного материала, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), опросник депрессии Бека (BDI), шкалу самооценки и оценки личностной и ситуационной тревоги Ч. Спилбергера (C. Spilberger, 1970), шкалу Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (МАDRS), шкалу оценки астении (MFI-20), оценку качества жизни (шкала КЖБ). Исследование вегетативного статуса в динамике проводилось с использованием опросника Вейна и вычисления индекса Кердо.

Лечение больных носило характер открытого мультицентрового когортного рандомизированного трехэтапного параллельно сравнительного исследования. Первая группа: 15 пациентов, принимавших антидепрессант из группы СИОЗС — флувоксамин (феварин) по 50 мг в сутки вечером, не менее 10 недель. Вторая группа: 15 пациентов, получавших монотерапию церебролизином по схеме: 10,0 мл внутривенно струйно медленно 5 дней — 2 дня перерыв. Такие циклы повторялись в течение 4 недель. Третья группа (комбинированная терапия): 20 пациентов, принимавших флувоксамин (50 мг в сутки вечером – не менее 10 недель), и церебролизин (внутривенно струйно медленно по 10,0 мл 5 дней приема — 2 дня перерыв в течение 4 недель). Оценка эффективности терапии проводилась до и после курса лечения, а также через 5 месяцев после окончания терапии.

Группу контроля составили 15 практически здоровых человек, не страдающих психическими заболеваниями, заболеваниями ЦНС, артериальной гипертонией и не предъявляющие жалоб на снижение настроения, памяти, умственной работоспособности.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа "Statistica" 7.0 [Боровиков В.А, 2001; Реброва О.Ю., 2003], Biostat 4.03, Microsoft Excel 5.0 реализованных на базе IBM PC – совместимого компьютера. Достоверность различий данных (р) оценивалась по статистическим непараметрическим критериям сравнения двух независимых групп по количественному признаку при помощи критерия Mann-Whitney (MW), двух зависимых (связанных) групп — по критерию Wilcoxon Matched Pairs Test (Wilc); корреляционный анализ изученных показателей проводился с использованием непараметрического метода Kendall tau.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст пациентов на момент обследования варьировал в пределах от 30 до 65 лет, средний возраст составил 53,04±7,18 года (52,4±7,36 – для женщин, 53,48±7,15 – для мужчин), все пациенты на момент начала заболевания были трудоспособны, что, вероятно, обусловило отсутствие достоверной разницы показателей эмоциональной и когнитивной сфер при сравнении пациентов разных возрастных групп. Однако, характеризуя спектр эмоциональной дисфункции можно говорить о преобладании астено-депрессивных проявлений в возрасте 30-40 лет, со сменой радикала в сторону расстройств тревожно-депрессивного спектра в старших возрастных группах, что подтверждается наличием положительная корреляция между уровнем тревоги и возрастом пациента. Данную особенность реагирования можно объяснить стремлением пациентов более молодого возраста к подавлению отрицательных эмоций, связанных с осознанием своей ограниченности вследствие заболевания, что сопровождалось усугублением вегетативных расстройств и ухудшением соматического состояния. На этом фоне, наряду с элементами депрессии, отчетливо выступали проявления астении. Напротив, при самооценке своего состояния у пациентов старших возрастных групп доминировал тревожный аффект, который выражался в субъективном чувстве внутреннего волнения и беспокойства за будущее и отличался конкретностью и наглядностью. В познавательной сфере возрастные изменения коснулись, прежде всего, наиболее «подвижных» — нейродинамических аспектов когнитивной деятельности, связанных, по данным литературы, с функционированием глубинных структур головного мозга (Н.Н. Яхно с соавт., 1996). Эти структуры в свою очередь являются мишенью при хронической ишемии головного мозга (И.В. Дамулин, 1999).

В нашем исследовании распределение больных по полу составило 3:2 с преобладанием мужчин. Наличие тенденции к повышению уровня депрессии после инсульта четко ассоциировано с женским полом. Отсутствие достоверной связи депрессии с мужским полом и более низкий ее уровень у мужчин можно объяснить участием в исследовании пациентов амбулаторной практики без выраженных функциональных нарушений, с отсутствием грубых и умеренно выраженных афазических расстройств, то есть дефектов, существенно ограничивающих социальную, бытовую и физическую активность пациентов. По литературным данным, именно выраженный неврологический дефицит, в существенной степени оказывает влияние на формирование депрессии у мужчин (Paradiso S, Robinson R.G., 1998). Хотелось бы отметить, что не зависимо от половой принадлежности в группах наблюдения когнитивная дисфункция проявлялась нарушением произвольных форм внимания и увеличением реакции на все стимулы (повышением отвлекаемости) и достоверно коррелировала у мужчин с увеличением колебаний и времени выполнения проб Шульте, а у женщин с повышенной чувствительностью к интерферирующим воздействиям.

По результатам нашего исследования, не определено статистически достоверной связи выраженности эмоциональных расстройств и стороной инсульта. Полученные результаты, вероятно, обусловлены отсутствием четкой закономерности в распределении серотониновой и норадреналиновой нейромедиаторной передачи в разных зонах мозга. Поражение зон с насыщенной нейротрансмиссией определяет высокий риск развития депрессии.

При изучении закономерностей изменений в эмоциональной и познавательной сферах в зависимости от давности инсульта следует отметить основные тенденции, которые в нашем исследовании не достигли достоверного уровня. Так, по прошествии года происходила постепенная редукция расстройств тревожно – депрессивного спектра и параллельный рост проявлений астении. Относительное преобладание показателя реактивной тревожности над личностной в группе с длительностью заболевания до года косвенно подтверждает значимость в структуре эмоциональных расстройств нозогенного радикала. Эмоциональные нарушения разного синдромального уровня, по нашему мнению, необходимо рассматривать в динамике как этапы становления единого симптомокомплекса. Состояние тревоги было наиболее распространенным типом эмоциональных нарушений и достигало уровня 100% на первом году болезни. Повышение уровня тревоги на первом году болезни, вероятно, обусловлено чувством страха повторного инсульта, возможного летального исхода, неуверенностью в будущем. По прошествии года чувство страха постепенно нивелировалось, однако тревожный аффект был по-прежнему актуален и тесно связан с представлениями о возможности повторного инсульта. Чаще всего клиническим проявлением тревожных расстройств являлись вегетативные нарушения, а так же соматопсихические феномены в виде чувства «жжения», «скручивания» с болевым компонентом в пораженной конечности. По мере регресса тревоги в клинике эмоциональных нарушений усиливались проявления астении, при формировании которого ведущую роль приобретало стойкое снижение семейно-бытовой и профессиональной адаптации. Нарастание проявлений астении со снижение мотивации отрицательно сказалось на мнестической сфере пациентов, что сопровождалось жалобами на трудности сосредоточения, забывчивость и рассеянность и проявлялось в снижении объемов механической и семантической памяти при первом и повторном воспроизведении в группе пациентов с длительностью заболевания более года.

По результатам нашего исследования, те или иные проявления депрессии в позднем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта наблюдались в 46-72% случаев, при этом, клинически выраженного уровня депрессия достигала в 1/3 наблюдений. Значительную распространенность депрессии после инсульта, по нашему мнению, обусловило включение в исследование пациентов трудоспособного возраста, для которых наличие сосудистой патологии повлекло существенные ограничения в профессиональной и социальной сферах. При этом, говоря о клинической картине постинсультной депрессии, следует отметить ее неоднородность.

Депрессия была представлена в основном соматизированным вариантом и проявлялась снижением общего эмоционального тонуса, пессимистической оценкой и беспокойством в отношении настоящего и будущего, что сопровождало сомато — вегетативные проявления болезни. При этом часто в картине депрессии на первый план выступали расстройства сна, нарушение половой функции (рис. 1). У всех больных сохранялась критика к своему состоянию. Крайне редко, по данным нашего исследования, встречались суицидальные мысли. В целом, проявления депрессии сопровождались умеренно выраженной симптоматикой. Полученные результаты, вероятно, связаны с отсутствием выраженного очагового неврологического дефицита и, как следствие, относительной сохранностью социально — бытовой независимости.

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии

Рис. 1. Изменения по субшкалам депрессии Бека (BDI).

Депрессивные расстройства в различной степени выраженности коморбидны с тревожно — фобическими и астеническими проявлениями (табл. 1).

Таблица 1. Связь депрессии по шкале MADRS с явлениями тревоги и астении.

показатели cтепень депрессии по MADRS
нет, n=27 P выраженная, n=23
mean±std.dev mean±std.dev
MFI-20 астения, баллы 11,63±3,32 0,021549 14,08±1,91
BDI депрессия, баллы 11,60±6,95 0,001620 21,32±9,36
Личностная тревога по шкале Спилбергера 44,33±9,18 0,000671 54,63±7,70
Реактивная тревога по шкале Спилбергера 45,00±11,95 0,003570 56,63±10,69

Примечание: р-значение критерия достоверности различий между смежными группами.

Развитие депрессии даже субклинического уровня в нашем исследовании достоверно ассоциировалось с повышением уровня тревоги. Тревога легкой степени сопровождалась чувством внутреннего волнения, беспокойства и эмоциональной лабильности, трудностью засыпания, ухудшением памяти и концентрации внимания, которые чаще носили эпизодический характер. По мере увеличения проявлений тревожного расстройства описанные жалобы приобретали перманентный характер, кроме того, усиливалась вегетативная и психосоматическая окраска этих проявлений, появлялись идеи самообвинения и ипохондрическая настроенность, усугублялись расстройства сна. Мы предполагаем, что основой проявлений сопровождающих тревожное расстройство является страх повторной сосудистой катастрофы с более тяжелыми последствиями, а так же постепенное замедление темпов восстановления утраченных функций, так как все наблюдаемые пациенты находились в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта, когда скорость редукции патологических феноменов значительно снижается.

Не маловажную роль в поддержании клинически значимого уровня депрессии играли астенические проявления, что подтверждается результатами нашего исследования. Так, при повышении уровня депрессии происходило достоверное повышение уровня астении. Лидирующие позиции при формировании астенического синдрома занимали физическая астения и снижение активности в деятельности. Психическая астения по значимости заняла третье место (рис. 2).

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии

Рис. 2. Изменения по субшкалам астении (MFI-20).

Характерным было усиление астении к вечеру. Астенический синдром в целом характеризовался крайней полиморфностью и неспецифичностью. Наиболее часто он проявлялся слабостью, утомлением после минимальных нагрузок, и в меньшей степени повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, снижением концентрации внимания, ухудшением процессов запоминания и усвоения новой информации. Данную особенность эмоционального реагирования можно объяснить искусственным ограничением психических нагрузок в рамках лечебно – охранительного режима, на фоне параллельного расширением двигательной активности пациентов.

По результатам исследования, обращает на себя внимание доминирование признаков негативной аффективности: астения, высокий уровень тревоги, сопровождающийся появлением ипохондрической озабоченности своим состоянием, множество соматических и вегетативных проявлений. Кроме того, увеличение распространенности депрессии в восстановительный период ишемического инсульта, по нашим данным, в большей степени зависит от психологических, нежели органических факторов.

Собственно функции памяти слагаются из трех компонентов: запечатление (фиксация) информации, хранение в виде следов (энграмм) и воспроизведение (воспоминания). По данным нашего исследования, когнитивный дефицит у больных, перенесших ишемический инсульт по сравнению с группой контроля, проявляется не столько общим снижением кратковременной памяти и усвоения нового материала, сколько нарушением нейродинамики психических процессов. Такой дефект обусловлен, прежде всего, поражением глубинных отделов головного мозга или их связей с церебральной корой, а так же нарушением регуляции произвольной деятельности, связанной с дисфункцией лобных долей, вследствие разобщения фронтальных долей и подкорковых образований (табл. 2).

Таблица 2. Когнитивные показатели больных после инсульта и в группе возрастной нормы.

показатели Пациенты после инсульта.
mean±std.dev
Группа контроля.
mean±std.dev
РMW
Таблицы Шульте, среднее время 77,99±28,43 34,05±4,77 0,000002
Зрительная память:
    — первое
    — второе
 
7,39±1,75
6,39±1,89
 
8,50±0,69
8,30±0,66
 
0,010388
0,000029
Семантический тест:
    — первое
    — отсроченное
    — с подсказкой
 
6,73±2,09
5,75±2,04
8,13±1,08
 
9,05±0,83
8,70±0,73
9,75±0,44
 
0,000007
0,000002
0,003936
Механическая память:
    — первое
    — отсроченное
    — персеверации
    — персеверации
 
6,41±1,72
5,47±1,89
1,65±1,27
0,48±0,71
 
8,25±1,16
7,65±4,77
0,60±0,35
0,25±0,44
 
0,000101
0,000007
0,033761
>0,05

При этом сохраняются операциональные механизмы памяти, восприятия, двигательные и языковые навыки, но нарушается программирование деятельности: развивается патологическая инертность, связанная с недостаточностью переключаемости внимания либо, напротив, избыточная импульсивность вследствие неустойчивости произвольного внимания, либо различные их сочетания. Клинически нарушения памяти проявлялись умеренным снижением объема опосредованного и отсроченного воспроизведения. Процесс заучивания характеризовался замедленностью и растянутостью во времени, инертным воспроизведением отдельных элементов, значительным уменьшением объема воспроизводимого материала в условиях интерференции. Таким образом, полученные изменения, прежде всего, связаны с нарушениями регуляторных механизмов мнестической деятельности, то есть в большей степени нарушения памяти носили вторичный характер, вследствие инактивности и инертности психической деятельности при относительной сохранности первичных механизмов запоминания и хранения информации.

Учитывая, что память как явление психики имеет сложную структуру и зависит от множества факторов: восприятия, классификации сигналов, направленности внимания, уровня бодрствования, эмоционально – мотивационное подкрепления (Корж Н.Н. 1990), мы попытались провести анализ ассоциаций когнитивных и эмоциональных расстройств.

Весьма часто полученные эмоционально-аффективные нарушения сочетались с динамическими модально – неспецифическими расстройствами памяти. Статистически достоверное ухудшение когнитивных функций, в первую очередь, было связано с явлениями астении, депрессии и в меньшей степени тревоги. Отрицательная динамика в когнитивной сфере под влиянием эмоциональных расстройств, прежде всего, проявлялась в нарушении нейродинамики психических процессов, что сопровождалось нарушением произвольных форм внимания и увеличением реакции на сторонние раздражители.

Таким образом, давая итоговую оценку состоянию когнитивных функций у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта мы, прежде всего, должны отметить ограничение возможностей произвольной регуляции психической деятельности на эмоционально-личностном уровне.

Еще одним аспектом исследования стала оценка качества жизни пациентов после инсульта. Медицинские аспекты качества жизни включают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающего в результате болезни ограничения физической и психической активности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. В ряде случаев психологические и социальные проблемы для больных после инсульта являются более серьезными, чем сформировавшийся неврологический дефицит. По данным нашего исследования, снижение качества жизни пациентов отмечалось в 80% наблюдений, то есть большинство больных выражали неудовлетворенность своим состоянием (рис. 3).

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии

Рис. 3. Основные показатели, снижающие качество жизни пациентов после инсульта.

В качестве основных предикторов, способствующих снижению качества жизни у пациентов после инсульта можно считать необходимость постоянного приема препаратов и ограничение физической и эмоциональной нагрузки, что в свою очередь отражалось на уровне социально-бытовой адаптации. Установлена статистически значимая связь показателей качества жизни с эмоциональными расстройствами пациентов, и степенью когнитивного снижения. Так, по данным нашего исследования, формирование низкого уровня качества жизни связано, прежде всего, с расстройствами эмоциональной сферы. При сочетании эмоциональных расстройств с недостаточностью познавательной сферы показатель качества жизни достигал критически низкого уровня (табл. 3).

Таблица 3. Влияние уровня астении, депрессии, тревоги и когнитивной дисфункции на уровень качества жизни.

Показатели Показатель качества жизни
нормальное P1 низкое P2 очень низкое
mean±std.dev mean±std.dev mean±std.dev
MFI-20 астения, баллы 6,20±1,64 0,005114 11,25±3,05 0,014377 13,72±2,03
HADS депрессия, баллы 4,00±1,73 0,024669 7,44±3,28 >0,05 8,94±3,38
HADS тревога, баллы 2,67±1,53 0,009866 7,22±2,73 >0,05 9,03±3,89
BDI депрессия, баллы 1,33±1,53 0,005038 9,92±4,01 0,001281 18,79±8,86
MADRS, баллы 2,67±2,31 0,005504 11,38±4,89 >0,05 14,70±5,85
Спилбергер, личностная тревога, баллы 34,67±7,57 0,008467 42,54±9,73 0,006060 51,85±8,08
Спилбергер, реактивная тревога, баллы 28,33±7,64 0,007143 42,77±8,79 0,003036 54,09±11,32
Таблицы Шульте, среднее время 61,89±19,28 >0,05 62,77±15,52 0,005273 86,2±30,47
Зрительное узнавание:
    — первое
    — второе
 
8,33±0,58
8,00±1,00
 
>0,05
>0,05
 
8,62±0,65
7,46±0,97
 
0,000761
0,005839
 
6,82±1,84
5,82±1,98
Семантический тест:
    — первое
    — отсроченное
    — с подсказкой
 
8,00±1,00
6,67±1,15
8,67±0,58
 
>0,05
>0,05
>0,05
 
8,38±1,61
7,15±1,46
8,77±0,93
 
0,000423
0,001394
>0,05<
 
5,97±1,91
5,12±2,01
7,82±1,04
Механическая память:
    — первое
    — отсроченное
 
8,67±1,15
7,33±1,53
 
0,013849
0,029632
 
7,15±1,57
6,38±1,66
 
0,027258
0,035903
 
5,91±1,57
4,94±1,80

Примечание: р1, р2 — значения критерия достоверности различий между смежными группами.

Полученные изменения, по нашему мнению, обусловлены высокой социально – бытовой и профессиональной активностью пациентов до болезни (в исследование включены лица трудоспособного возраста).

Итак, у пациентов амбулаторной практики после инсульта выявлены преимущественно умеренные нарушения депрессивного спектра с достаточно выраженными соматическими проявлениями. Наличие депрессии, в свою очередь усугубляет уже имеющийся когнитивный дефицит. Данное обстоятельство соответствует аргументации о целесообразности антидепрессантной терапии всем больным, перенесшим инсульт, с целью предупреждения развития клинически выраженной депрессии и улучшения выживаемости. Так как клинические проявления эмоциональных расстройств после инсульта имеют преимущественно соматизированный характер с преобладанием тревожных нарушений, нам представляется целесообразным проведенный нами анализ эффективности препарата флувоксамин (феварин) из группы СИОЗС, сочетающего противотревожный и стимулирующий компоненты действия без явлений гиперстимуляции (Цыбина М.И., 2000). Кроме того, в данном исследовании собственно депрессия не являлась единственным показанием к назначению флувоксамина. Конкурентным показанием, в соответствии с современными рекомендациями (Изнак А.Ф., 2005), были тревожные и вегетативные расстройства.

В результате лечения флувоксамином достоверно уменьшились проявления депрессии, тревоги, выраженность когнитивного дефицита. Выявлено позитивное воздействие изолированной терапии антидепрессантом на психологическую составляющую депрессии, улучшилась нейродинамика психической деятельности, что сопровождалось формированием тенденции к улучшению качества жизни пациентов. Полученный результат можно трактовать с позиций биологической адаптации ("пластичность" или "нейропластичность"), описанной для представителей класса СИОЗС, к которым относится флувоксамин. При этом происходят изменения на клеточном морфологическом уровне с развитием как антидепрессивного эффекта, так и оптимизации процессов памяти. В связи с наличием позитивного эффекта на процессы памяти флувоксамина представляется аргументированной идея комплексной терапии эмоциональных расстройств, с дополнительным назначением к терапии антидепрессантами препаратов собственно нейропротективного (нейротрофного) действия. В качестве такого препарата нами был избран церебролизин, в связи с наличием у него доказанного нейротрофического эффекта.

Основными механизмами действия церебролизина являются: регуляция энергетического метаболизма мозга, собственное нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с системами нейропептидов и нейромедиаторов. Так, при монотерапии церебролизином, положительное действие в большей степени проявлялось в отношении соматического (нарушение сна, повышенная утомляемость) компонента эмоциональных нарушений, кроме того, церебролизин оказывал существенное влияние на регуляторные механизмы мнестической деятельности. В нашем исследовании полученный при монотерапии флувоксамином эффект значительно потенцируется при использовании церебролизина в составе комплексной терапии. При этом нами отмечено отчетливое позитивное воздействие в отношении как психологического (апатия, снижение интереса), так и соматического (физическая астения, расстройства сна, соматические и вегетативные нарушения) компонентов аффекта. Таким образом, комплексное лечение церебролизином и флувоксамином пролонгирует и усиливает положительный эффект монотерапии этими препаратами. Принципиально важным результатом исследования представляется редукция, полученная в результате комплексной терапии, ярко выраженных соматовегетативных проявлений, которые, не относясь непосредственно к психопатологическим феноменам, являются практически облигатным их клиническим проявлением. Вероятно, именно устранение психосоматических симптомов лежит в основе достоверного повышения качества жизни пациентов. Но наиболее значимым оказался вклад церебролизина в улучшение когнитивных функций в условиях тревожной фиксации больных на этих расстройствах. Вероятно, это является следствием нормализации интегративной деятельности глубинных структур мозга. Мы полагаем, что описанные выше неврологические и нейропсихологические нарушения, на которые комплексное лечение оказывало наибольшее воздействие, находятся в патогенетической взаимосвязи. Известно, что расстройства нейродинамических (или, по Oswald, «подвижных») аспектов когнитивной деятельности связаны с поражением глубинных структур головного мозга или их связей с церебральной корой. Весьма часто такие нарушения сочетаются с модально – неспецифическими расстройствами памяти и эмоционально – аффективными нарушениями в первую очередь, с апатией и депрессией (Лурия А.Р., 1973, Joseph J.P., 1990). Поэтому, благоприятное действие церебролизина, по нашему мнению, связано и с улучшением функционирования корково – подкорковых связей, что проявляется в улучшении динамических характеристик мнестической деятельности. В то же время церебролизин не оказывал статистически значимого влияния на более «кристаллизованные» первично корковые факторы психической деятельности. Другим важным аспектом исследования оказалась возможность лечения пациентов, в том числе работающих, в амбулаторных условиях, не снижая, а достоверно повышая качество их жизни (рис. 4).

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии

Рис. 4. Средний уровень качества жизни до лечения, через 1 и 6 месяцев наблюдения.
Примечание: * — статистически достоверная разница

По данным нашего исследования, в процессе терапии оба препарата показали хорошую переносимость и безопасность. Лишь в одном наблюдении на фоне терапии феварином побочные явления были настолько выраженными, что нам пришлось отказаться от продолжения лечения. По нашему мнению, учитывая быстроту наступления, выраженность и разнонаправленность побочных проявлений, они были обусловлены индивидуальной непереносимостью действующего вещества препарата или его вспомогательных компонентов. В остальных наблюдениях побочные действия были минимальны и нивелировались в процессе лечения коррекцией, в основном, времени приема и скорости введения препарата и пищи, а так же режимом дня. В качестве важного момента следует отметить, что совместное использование церебролизина и феварина позволяет значительно уменьшить побочные действия последнего.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет сделать следующее заключение: когнитивные и аффективные расстройства после инсульта у пациентов трудоспособного возраста можно считать облигатным проявлениями позднего восстановительного периода болезни, которые должны представлять терапевтическую мишень для лечебных мероприятий. Введение в схему терапии современных антидепрессантов класса СИОЗС эффективно купирует расстройства депрессивного спектра, а также когнитивные нарушения, связанные с произвольными формами внимания. Использование лечебной стратегии в виде комбинации антидепрессанта с препаратами нейротрофного ряда не только уменьшает количество побочных проявлений антидепрессанта, существенно повышает и пролонгирует эффект от терапии, но и качественно изменяет ее уровень, значимо повышая качество жизни пациентов.

Выводы

  1. В неврологическом статусе пациентов трудоспособного возраста в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта без выраженного двигательного дефицита, деменции и афазии выявлены депрессивные расстройства различной степени выраженности с коморбидными тревожно — фобическими проявлениями, астенией и вегетативной дезадаптацией. Эмоциональные нарушения сочетаются с динамическими модально — неспецифическими расстройствами памяти. Отрицательная динамика в когнитивной сфере под влиянием эмоциональных расстройств, прежде всего, проявлялась в нарушении нейродинамики психических процессов, что сопровождается снижением произвольных форм внимания и удлинением реакции на сторонние раздражители.
  2. У большинства пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта имеется существенное снижение качества жизни, напрямую связанное с эмоциональной дисфункцией, и степенью когнитивного снижения. Формирование низкого уровня качества жизни обусловлено, прежде всего, расстройствами эмоциональной сферы. При сочетании эмоциональных расстройств с недостаточностью познавательной сферы уровень качества жизни достигает критически низкого уровня.
  3. Доказан непосредственный клинический эффект при применении изолированной терапии антидепрессантом (флувоксамином) на психологическую составляющую эмоциональных расстройств, нейродинамику психической деятельности, что сопровождается формированием тенденции к улучшению качества жизни пациентов. Церебролизин, оказывает положительное действие в отношении соматического компонента эмоциональных нарушений, а также положительно влияет на регуляторные механизмы мнестической деятельности. Комплексная терапия в виде сочетания церебролизина и флувоксамина позволяет не только снизить побочные действия последнего, но, главным образом, значительно потенцировать достигнутый при монотерапии эффект, оказывая отчетливое позитивное влияние в отношении психологического и соматического компонентов эмоциональных нарушений и улучшить нейродинамические характеристики мнестической деятельности, достоверно повышая качество жизни пациентов.
  4. Использование лечебной стратегии в виде комбинации антидепрессанта с препаратами нейротрофного ряда существенно повышает эффект от терапии, качественно изменяет ее уровень, значимо повышая качество жизни пациентов и пролонгирует достигнутый положительный эффект на протяжении последующих 6 месяцев.

Практические рекомендации.

  1. Учитывая высокую частоту встречаемости постинсультных эмоциональных расстройств, их влиянии на качество жизни и реабилитационный прогноз, риск возникновения суицидальных действий, доказанное отрицательное влияние на когнитивную сферу у лиц трудоспособного возраста в восстановительном периоде инсульта рекомендуется обращать особое внимание на их выявление в условиях амбулаторного приема.
  2. Повышение эффективности реабилитационных мероприятий в отношении больных, перенесших инсульт, может быть достигнуто применением антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексе восстановительного лечения.
  3. Для достижения более выраженного и стойкого эффекта, снижения частоты побочных действий рекомендовано использование лечебной стратегии в виде комбинации антидепрессанта с препаратами нейротрофного ряда, в частности церебролизином.
  4. Проводимые лечебные мероприятия, прежде всего, должны быть ориентированы на повышения уровня качества жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Луканин А.Н. Коррекция постинсультного психовегетативного синдрома/ Ларикова Т.И., Луканин А.Н., Ужегова И.В./ Врач. — 2007 — №6. — с.52-54.
  2. Луканин А.Н. Аффективные расстройства после инсульта: возможности терапии/ Ужегова И.В., Ларикова Т.И., Луканин А.Н./ Инсульт приложение к журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Спецвыпуск. — с. 156.
  3. Луканин А.Н. Когнитивные расстройства после инсульта: возможности терапии/ Луканин А.Н., Ужегова И.В., Ларикова Т.И./ Инсульт приложение к журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Спецвыпуск. — с. 167.
  4. Луканин А.Н. Возможности комплексной терапии ишемического инсульта/ Ларикова Т.И., Луканин А.Н., Ужегова И.В., Яковец Ю.Е./Русский медицинский журнал. — 2007. — №28. — с. 1155 — 1159.
  5. Луканин А.Н. Коррекция астенических расстройств в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта/ Ужегова И.В., Луканин А.Н., Ларикова Т.И./ XIV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство",- Москва, 2007. — с 452-453.
  6. Луканин А.Н. Терапия постинсультных аффективных расстройств/ Ларикова Т.И., Ужегова И.В., Луканин А.Н./XIV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство",- Москва, 2007. — с 396.
  7. Луканин А.Н. Преимущества комплексной терапии в восстановительном периоде ишемического инсульта/ Луканин А.Н., Ларикова Т.И., Ужегова И.В./ Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы психиатрии и неврологии" — Санкт-Петербург, 2007 — с. 139-140.
  8. Луканин А.Н. Коррекция аффективных расстройств у пациентов амбулаторной практики, перенесших инсульт/ Ларикова Т.И., Ужегова И.В., Луканин А.Н., Яковец Ю.Е./ I Национальный конгресс терапевтов.- Москва, 2006. — с.121.
  9. Луканин А.Н. Коррекция когнитивных расстройств у пациентов амбулаторной практики, перенесших инсульт/ Ларикова Т.И., Луканин А.Н., Ужегова И.В., Яковец Ю.Е./ I Национальный конгресс терапевтов.- Москва, 2006. — с.121-122.
  10. Луканин А.Н. Коррекция постинсультных аффективных расстройств/ Ларикова Т.И., Луканин А.Н., Ужегова И.В., Яковец Ю.Е./ Материалы IX областного съезда неврологов.-Пермь, 2006. — с. 64-69.
  11. Луканин А.Н. Качество жизни у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта/ Луканин А.Н., Ужегова И.В., Ларикова Т.И./Материалы юбилейной научной сессии ПГМА — Пермь, 2006. — с. 260.
  12. Луканин А.Н. Тревожные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта/ Ужегова И.В., Луканин А.Н., Яковец Ю.Е./ Материалы юбилейной научной сессии ПГМА — Пермь, 2006. — с. 272.
  13. Луканин А.Н. Спектр аффективных расстройств в восстановительном периоде А.Н., Шестаков В.В., Ужегова И.В./ Материалы юбилейной научной сессии КГМА, — Киров, 2007 — с 54-56.

 

Скачать "Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии" (pdf, 543Kb)

 
 

Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии